无水乙醇在大咯血患者支气管动脉栓塞治疗中的应用

王武杰，李玉亮，王永正，李 征，刘 斌，王 维，常海洋

(山东大学第二医院，济南250033)

大咯血指24 h内咯血量300 mL以上，是临床常见急症。大咯血易造成患者窒息、失血性休克，病死率为50～100%［1］。内科治疗大咯血的效果不甚理想，而外科手术治疗创伤较大，风险较高。近年来，支气管动脉栓塞(BAE)治疗大咯血取得了良好的效果［2］。目前临床常用的栓塞材料包括聚乙烯醇颗粒、明胶海绵颗粒等，无水乙醇作为栓塞材料应用于BAE尚存在争议［3］。2009年9月～2012年7月，我科对大咯血患者采用明胶海绵颗粒联合无水乙醇行BAE治疗，观察其疗效及并发症发生情况。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择山东大学第二医院介入医学科同期因急性大咯血或反复咯血内科治疗无效而行介入治疗的支气管扩张症患者31例，其中经内科保守治疗无效反复咯血10例、急性大咯血21例。全部病例栓塞前咯血量＞300 mL/24 h，其中5例＞500 mL/24 h。随机分为两组，分别为无水乙醇组及对照组，无水乙醇组16例，其中男9例、女7例，年龄36～75岁、平均46．5岁。对照组15例，其中男10例、女5例，年龄32～79岁、平均47．6岁。两组年龄、性别、病程、24 h咯血量等资料比较具有可比性。

1．2 方法 两组均在DSA透视下行BAE术。采用Seldinger技术穿刺股动脉，应用4-6F cobra/Simmons/胃左动脉导管于胸主动脉内寻找病变侧支气管动脉，应用碘海醇(高龄患者应用碘克沙醇以保护肾功能)造影，仔细观察病变支气管动脉主干及其分支，了解病变支气管动脉的数量、供应范围、有无交通支及是否存在瘘等情况，分析其行程及与周围血管之间的关系，判断其是否与肋间动脉、胸段脊髓动脉之间存在共干情况，避免行支气管动脉栓塞时造成脊髓损伤。若支气管动脉造影肺内未见明显染色，此时需行肋间动脉及病变侧胸廓内动脉造影寻找出血血管。确定出血动脉后，采用2．7F微导管超选择出血动脉分支，对照组首先将明胶海绵颗粒与造影剂混匀，然后DSA透视下缓慢注入，直至支气管动脉完全闭塞;无水乙醇组将微导管尽量选择靶血管远端，缓慢注入无水乙醇2～3 mL，然后注入混匀的明胶海绵颗粒与造影剂混合剂，推注过程中密切观察患者双下肢感觉、运动情况，以防因返流致异位栓塞。栓塞完成后，再次行靶动脉造影，栓塞成功表现为靶动脉远端及分支不再显影。术后穿刺部位压迫止血15 min，再行无菌敷料加压包扎，穿刺侧下肢制动6 h，术后停用止血药，积极治疗原发病，行痰培养明确病原学情况，抗炎、对症支持治疗。

1．3 疗效评价 所有患者随访6～12个月，并分为近期(治疗后立即止血至6个月)及远期两个阶段(治疗后6～12个月)评价疗效;观察并发症及复发情况。评价标准:①治愈:栓塞术后活动性咯血未再复发;②显效:咯血次数明显减少，且24 h咯血总量＜100 mL;③无效:咯血较治疗前无明显改善。即时止血成功以术后24 h出血停止为准。咯血术后复发定义为痰中带凝血块或咯出鲜血［4］。有效率(%)=(治愈+显效)/总例数×100%。

1．4 统计学方法 采用SPSS19．0进行统计分析，采用χ2检验确切概率法，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 造影结果 两组患者造影均有血管异常表现，局部血管异常扩张、畸形或扭曲25例，片状、点状造影剂外溢和(或)支气管腔内造影剂显影6例。31例患者中，供血动脉来自右支气管动脉15例，左支气管动脉10例，左、右支气管动脉共同参与供血2例，左、右支气管动脉共干2例，胸廓内动脉参与供血1例，肋间动脉参与供血1例。

2．2 近期疗效 无水乙醇组治愈12例、显效4例、无效0例、有效率100%，对照组分别为10、3、2例及 86．7%，χ2=3．806，P ＜0．05。

2．3 远期疗效 无水乙醇组治愈12例、显效4例、无效0例、有效率100%，对照组分别为9、2、4例及73．3%，χ2=6．401，P ＜0．05。

2．4 并发症 术后部分患者出现不同程度的咳嗽、胸痛、胸骨后烧灼感、低热等症状，胸闷、吞咽不适较少出现，经对症治疗3～5 d后消失，无其他严重并发症(如异位栓塞和脊髓损伤等)。

2．5 复发情况 无水乙醇组复发0例，复发率为0;对照组复发4例，复发率为26．7%，无水乙醇组复发率低于对照组(P＜0．05)。

3 讨论

大咯血患者往往一般情况较差，大多存在感染、心肺功能不全、大量失血等，外科手术常常不能耐受，而保守治疗效果较差。近年来，BAE治疗咯血取得满意效果［5］。

肺动脉主要作用是参与肺循环，为功能性血管，不参与气管组织的供血。支气管和胸膜的营养血管主要起源于胸主动脉的支气管动脉［6］。咯血多源于肺部压力较高的体循环，90%以上由支气管动脉破裂引起，其他体循环血管如胸廓内动脉、锁骨下动脉、肋间动脉、腋动脉也参与供血，但肺动脉供血极少，故在大多数情况下，栓塞支气管动脉可成功止血。由于肺组织的血供为肺动脉、支气管动脉双重供血，因此栓塞支气管动脉不会造成肺组织缺血、坏死。

临床上用于BAE的栓塞剂包括明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、弹簧钢圈、无水乙醇等，种类较多。目前国内常用的栓塞材料以明胶海绵为主。明胶海绵颗粒的优点是无抗原性，闭塞血管安全有效，为中效栓塞剂，已在临床广泛应用。目前临床常联合应用 2 ～3 种栓塞材料以减少复发［7，8］。无水乙醇是一种液态栓塞材料，近年来已用于治疗血管畸形如动静脉畸形、静脉畸形、淋巴管畸形［9］及支气管动脉栓塞等。研究发现，应用无水乙醇栓塞支气管动脉，术后复发率低于应用其他栓塞剂［10］。无水乙醇起到血管栓塞作用的原理主要为:无水乙醇通过蛋白固化作用使小血管内的红细胞变性、坏死、堆积，从而起到机械栓塞作用;损伤血管内皮细胞使其变性、坏死，从而造成局部小血管的化学性炎性狭窄、闭塞，并可刺激血管使其痉挛;无水乙醇渗透性强、流动性好，栓塞范围较为广泛，邻近组织内的血管床也可被闭塞。将无水乙醇与固体栓塞剂相结合，可实现对病变血管的逐级栓塞，使病变血管床硬化闭塞，达到去血管化的效果，从而提高疗效，降低复发率［11］。本研究发现，无水乙醇组复发率为0;对照组复发率为26．7%，无水乙醇组复发率低于对照组，提示将无水乙醇和明胶海绵颗粒联合应用时，无水乙醇能够将病变动脉末梢纤细分支完全闭塞，使其与周围血管形成侧支循环的机会大大降低，再将支气管动脉主干用明胶海绵颗粒进行栓塞，实现逐级栓塞，使复发率降低。

BAE术后部分患者可出现不同程度的咳嗽、胸痛、胸骨后烧灼感、低热等症状，一般对症处理即可。据文献报道，严重并发症如脊髓缺血与栓塞血管的水平及栓塞物质相关［12］。对支气管动脉分支的超选择性栓塞以及使用直径较大的栓塞物质可较少发生此类并发症。本组病例在进行插管时均应用同轴微导管选插供血动脉分支，均未发生脊髓栓塞及异位栓塞等严重并发症。

文献报道BAE术后咯血复发率为11%～22．8%［13］。大多数情况下复发发生在 15 d内，多因栓塞不彻底所致，30 d内复发可由侧支循环建立或血管再通引起，晚期复发主要是因为原发病控制不理想，原因主要包括侧支循环建立、栓塞材料的吸收、主干未彻底栓塞、病变由多支血管供血、原发病未有效控制等。本研究对照组4例复发，3例经保守治疗后，出血得到控制，可能原因为侧支血管开放;1例外科手术止血，原因为病变广泛，原发病未得到控制。我们认为，在进行造影栓塞时，需要将所有参与病变区域供血的血管全部栓塞;首次栓塞后减影，靶血管栓塞满意，此时不应立即结束手术，应在术后继续观察约10 min，再次行DSA造影，此时如见到血管重新开放则需再次栓塞。

综上所述，联合应用无水乙醇及明胶海绵颗粒行BAE治疗大咯血是一种操作简便、安全有效的治疗方法，值得进一步推广。而本组病例样本量较小，尚需进一步大样本研究验证疗效。

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