动静脉内瘘堵塞是否首选溶栓或介入治疗

血管通路是血液透析患者的“生命线”，目前最理想的血管通路仍为自体动静脉内瘘。但动静脉内瘘长期通畅率有限，据文献报道其5年通畅率仅30％～50％，且血管条件较差的患者，其可利用的血管资源非常有限，因此如何充分利用自身血管资源十分重要。

目前，多项研究发现血栓形成是动静脉内瘘失功的最主要原因。血栓形成主要由于血管狭窄、血管内膜增生、低血压、高凝状态、过度压迫、过度脱水、感染、糖尿病、肥胖、高龄及穿刺而破坏血管壁等。另外，尿毒症患者的高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进等使血管钙化、血管顺应性降低，易导致血栓形成。

治疗动静脉内瘘堵塞的理想方法是希望尽可能减少对血管创伤且安全、有效、持久，并保护其余血管。既往治疗内瘘血栓形成的方法多为选择其他血管重建动静脉内瘘，这样就消耗了患者有限的血管资源，多次反复的造瘘后可能让患者面临无血管可用的窘境。

介入放射学技术及器械的不断发展完善，使微创治疗动静脉内瘘血栓形成成为趋势，介入治疗具有创伤小、保护血管资源等优势。目前常用微创治疗方法，如局部动脉侧直接穿刺后溶栓治疗、血管腔内经导管灌注溶栓及球囊腔内成形术等。有报道采用局部注射尿激酶25万U联合皮下注射低分子肝素5000U治疗动静脉内瘘血栓形成，连续使用3d，成功率达85.7％。近年来，有学者应用纤维蛋白溶酶(如链激酶)及组织纤维蛋白溶酶原激活剂治疗动静脉内瘘血栓，获得较好疗效。但链激酶常引发过敏及药物抵抗等不良反应；随着组织纤溶酶原激活物应用于临床，其溶栓的特异性强，全身纤溶作用小、出血率低，尤其对急性血栓形成的患者疗效较佳，但价格昂贵。因为动静脉内瘘血栓形成往往伴血管狭窄，因此有报道建议采用球囊血管成形术，成功率均>80％，但其复发率也较高，1年内约55％～75％的患者复发，复发后仍可继续采用球囊扩张术治疗。对局部顽固狭窄处可置入血管内支架，使其保持长期通畅。有研究报道经导管溶栓和经皮血管成形术治疗动静脉内瘘堵塞，即时开通率约88.9％。

动静脉内瘘栓塞绝大多数都伴内瘘血管狭窄，狭窄部位大多数位于内瘘吻合口及靠近吻合口的静脉端，其次为穿刺部位。有文献报道85％～95％动静脉内瘘血栓形成时存在静脉流出道狭窄，若单纯清除血栓，即使内瘘恢复通畅，但由于狭窄未能解决，因此栓塞复发率很高，同时内瘘血流量往往达不到透析要求。即使在取栓溶栓的同时，对狭窄部位进行扩张，其成功率相对较低，且狭窄复发率高，也不能长期解决狭窄问题。

综上所述，笔者认为动静脉内瘘单纯血栓形成者，应首选溶栓及介入治疗；但动静脉内瘘血栓形成同时伴血管狭窄者(尤其是内瘘吻合口及靠近吻合口的静脉端狭窄)，溶栓及介入治疗效果不佳，应选择手术治疗。

具体手术方法：在原内瘘吻合口的近心端约2～3 cm处分别游离动、静脉血管，切除原内瘘吻合口及吻合口静脉端狭窄处，通过导管取出动、静脉血管内的血栓，如穿刺处有血管瘤形成，瘤体内一般都有血栓，若无法通过导管清除，可通过挤压瘤体将血栓挤出(由近心端向远心端挤压)，动、静脉血管内血栓可基本清除；也可在此基础上通过导管分别向动、静脉血管内注入尿激酶进行溶栓。彻底清除血管内血栓并切除狭窄段血管后，将动、静脉端进行吻合重新建立动静脉内瘘。通过这种方法既利用了栓塞内瘘的原有血管，同时手术成功率高(达95％)、长期通畅率高、血流量充足。