小儿外伤性脾破裂的保脾治疗

张唐山

(济阳县人民医院，山东济阳251400)

脾脏是人体重要的免疫器官，脾切除后暴发性感染(OPSI)的发生率明显升高，尤其是小儿患者［1］，这使人们逐渐认识到了保脾治疗的重要性。2000年3月～2011年10月，我院小儿外科收治了98例小儿外伤性脾破裂，其中62例施行了保脾治疗，均获得成功。现报告如下。

1 临床资料

1．1 临床资料 小儿外伤性脾破裂62例，男52例，女10例;年龄3～14岁，平均7．5岁;均为闭合性损伤。致伤原因:车祸伤43例，挤压伤10例，坠落伤5例，踢伤4例。受伤至入院时间1～32 h，平均4 h。合并伤:肋骨骨折23例，左肾挫伤9例，肠系膜裂伤3例。患者入院时外伤史明确，均有左上腹或左腰部疼痛症状，有不同程度的腹膜刺激征及休克表现，结合B超检查及腹腔穿刺证实为脾破裂。按脾损伤分级标准［2］Ⅰ级14例，Ⅱ级34例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例。

1．2 治疗方法 本组10例患儿采用了非手术治疗，具体措施包括绝对卧床至少2周，禁食、水，胃肠减压，输血补液抗休克，应用止血药物，预防性应用抗生素，合并伤给予相应处理;手术治疗52例，均采用气管插管全身麻醉，左上腹部探查切口，行脾修补术34例、部分脾切除术12例、全脾切除术6例(附加自体脾组织移植)。住院期间严密观察患儿的生命体征及腹部体征变化，并定期复查B超。

2 结果

本组62例患儿，术后恢复良好，均治愈出院;无腹腔内再出血及延迟性脾破裂征象，无膈下感染及肺感染的发生;血常规检查示，白细胞、红细胞及血小板计数均无异常。随访1～3 a，术后IgM、IgG均在正常范围，未发生OPSI。

3 讨论

3．1 小儿保脾治疗的必要性 脾脏作为人体重要的免疫器官，具有强大的抗感染、抗肿瘤功能，尚有储血、造血、溶血、合成凝血因子等多种功能［3］，参与体液免疫和细胞免疫;其存在可降低肿瘤的发生率［4］，并非可有可无［5］。研究表明，脾切除术后 OPSI发生率是1．45%，为正常人的58倍，一旦发病病死率高达69%，是正常人群的200倍［6］;且年龄越小，OPSI发病率越高［7］。由此可见，小儿外伤性脾破裂的保脾治疗是非常必要的。

3．2 保脾治疗的方法及适应证

3．2．1 非手术治疗 脾脏血管丰富，自我修复能力强;尤其是小儿的脾脏，包膜厚，柔韧性好，血管弹性好，收缩性强，这些特点决定了小儿外伤性脾破裂采取非手术治疗的可行性。本组手术治疗的52例中，3例术中发现出血已停止，因而没有手术。我们认为，对于单纯性脾损伤、腹腔内其他脏器合并伤轻微不需特殊处理，及保守治疗后生命体征平稳者，均可采取非手术治疗。其间，要严密观察血压、脉搏、腹部体征、血红蛋白及红细胞压积变化，B超动态监测。如果输血总量＞40 mL/kg，血压仍不能维持在正常范围时，应考虑手术探查［3］;对于Ⅳ级脾损伤，虽然血液动力学稳定，也应积极手术。

3．2．2 保脾手术治疗 随着对脾脏免疫功能的深入研究，以及脾切除后带来危险的观察，大量事实证明对小儿外伤性脾破裂采取保脾手术治疗是非常重要的［8］。我们应根据脾脏损伤的不同程度，采用不同的保脾手术方式。

3．2．2．1 脾修补术 适用于单纯性Ⅰ级脾破裂及部分Ⅱ级脾破裂。行脾修补术时，先清除脾创面的血凝块、脾包膜下血肿及失活的脾组织;采用2-0号铬制肠线或无创伤缝针修补，针孔距离创缘至少0．5 cm，缝针要贯穿底部或略深于底部，以防留有死腔。褥式间断缝合比单纯间断缝合更可靠，打结时，助手可将裂口两侧合拢，在无张力下打结更安全。如果创口内缺损脾组织较多，缝合时创腔内可塞入带蒂大网膜，这样可预防切割及死腔残留。对缝合修补后仍有出血者，可行脾动脉结扎术。本组34例中有4例行脾动脉结扎术，止血获得成功。

3．2．2．2 脾部分切除术 适用于Ⅱ、Ⅲ级脾破裂。行部分脾切除术时［9］，首先需无损伤性游离脾脏，切断结扎脾胃韧带，特别是脾下极和结肠脾区韧带;继而游离脾后腹膜附着处，上极后缘的无名血管要妥善结扎;将脾脏托至切口处，控制脾蒂，避免在清除血肿和挫伤组织时或行脾部分切除过程中，造成大出血。由于小儿在短时间内过多失血易导致血流学改变及休克等并发症，应边切边缝;距断端0．5～0．8 cm用2-0号铬制肠线或无创伤缝线作交锁U形褥式缝合，在保留脾脏的断面行水平褥式缝合止血;检查创面无出血，用带蒂大网膜覆盖创面;用原缝合线结扎固定，然后将保留脾回复原位。一般认为，保留脾脏的1/3就能提供足够的抗感染功能［10］。本组12例患儿均采用不规则性脾部分切除术，术后无继发性出血。手术操作不复杂，且节约手术时间，表明该手术方法安全可靠。

3．2．2．3 全脾切除术(附加自体脾组织移植) 适用于Ⅳ级及部分严重的Ⅲ级脾破裂。基于脾脏在免疫功能上的重要性及脾组织对严重缺血有良好的耐受性，自体脾组织移植已被广泛重视。一般认为，保留的脾脏组织至少应占原脾体积的1/4。将脾组织制成2．0 cm ×2．0 cm ×0．4 cm 大小的脾片，固定于大网膜囊内血管丰富处。脾片过厚可出现脾片坏死，过多易致腹腔包块黏连或脓肿。术中发现副脾尽可能保留，以保留部分脾功能。

［1］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［M］．6版．北京:人民卫生出版社，2000:959．

［2］吴在德，吴肇汉．外科学［M］．6版．北京人民卫生出版社，2004:425．

［3］刘应高．非手术治疗脾破裂，附27例报告［J］．中国普通外科杂志，2005，14(4):319-320．

［4］黄云飞，刘明辉，李学伟，等．创伤性脾破裂的非手术治疗［J］．中国普通外科杂志，2006，15(6):478-479．

［5］孙备，李承．脾脏功能的研究进展［J］．临床外科杂志，2006，14(7):450-452．

［6］郑文博，陈谓球，黎绍基．脾亢脾次全切除术后残留及免疫指标的观察［J］．实用外科杂志，2000，20(6):36．

［7］姜洪池．实用肝脾外科学［M］．北京:科学出版社，2003:578-649．

［8］姜洪池，代文杰．脾损伤分级和外科治疗方式的选择［J］．临床外科杂志，2006，14(7):404．

［9］时永．延迟性脾破裂22例分析［J］．中国误诊学杂志，2004，4(1):129．

［10］曹其彬，陈士远，郑曰宏．外伤性脾破裂部分切除术的临床研究［J］．中国医师杂志，2003，5(7):892．