锁骨下静脉穿刺置管术与护理

张保美

2000年7月～2011年12月我科对30例病人应用了锁骨下静脉穿刺置管术，发现其具有可留置时间长、避免反复穿刺、液体易于稀释、活动不受限、易于护理的特点。现将其应用与护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料自2000年7月～2011年12月，我们对30例病人采用了锁骨下静脉穿刺置管术，其中男20例，女10例，年龄60～90岁，平均75岁。

1.2操作方法①消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15 cm，碘伏3遍。②嘱患者去枕平卧，双肩外展，头适当后仰并转向对侧。③穿刺点：为锁骨中点，锁骨下缘1 cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向进针。或锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1 cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向进针。④进针3～5 cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。⑤导入导丝25～30 cm。⑥拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝。⑦导入导管12～18 cm，必要时扩皮。⑧用含有3 mL肝素液的5 mL注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管。⑨以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。⑩将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。

1.3结果穿刺成功28例。除1例出现穿刺部位血肿，1例出现导管渗漏外，无发生气胸、血胸、液胸、空气栓塞、导管相关感染等并发症。

2 临床护理

2.1心理护理操作前应向病人和家属详细介绍穿刺的目的、优点，配合操作及穿刺后注意事项，如穿脱衣服时避免牵拉管道，洗澡时避免浸水，发现穿刺部位出现红、肿、痛或胸闷等不适应时立即报告值班医护人员。如果翻身、坐起引起导管与输液器脱离时，应立即把导管外露部分反折用手捏紧，并迅速告诉医护人员。对于无行为能力危重患者，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，医护人员必须热情、主动、耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。请他们在《深静脉穿刺置管术协议书》上签字，使我们的护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。

2.2穿刺局部护理加强巡视，定期观察穿刺处有无渗血及导管是否通畅，如局部有渗血，及时更换敷贴，必要时在敷贴上加一沙袋或盐袋压迫局部，减少渗出。当出现输液不畅或导管阻塞时应先检查输液管及导管是否打折或导管有无脱出，头部位置是否正当，固定导管的线是否过紧，否则可用注射器抽取肝素稀释液(125 U/mL)回抽血液通畅后输注，切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心循环致肺栓塞、脑梗塞而危及生命。当输液治疗完毕时抽取10 mL肝素稀释液(125 U/mL)刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用预防留置导管内血液凝固而堵管。如果患者有凝血机制障碍，我们采用0.9%氯化钠注射液封管(有2例采用该法)，采用边推液边退针的方法，使管道内充满封管液，退针后迅速关闭导管开关，然后仔细地检查肝素帽是否旋紧，防止回血及血液凝固阻塞导管。如发现回血及时加封1次。妥善固定导管末端并将相关注意事项详细交代给病人及家属。

2.3穿刺处皮肤的护理①碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。不主张用抗生素膏，因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。②敷料一般认为每周换敷料2～3次，潮湿应立即更换，在ICU则每2 d 1次。而透明敷料比棉质敷料易增加感染机会，也可采用3 M一次性粘胶，每周换药2次。如果穿刺处或透明敷贴覆盖部位皮肤出现红肿、水疱、溃烂，应更换敷贴品牌，局部外用地塞米松软膏、肤轻松软膏。

2.4防止感染因导管局部感染的发生率随留置时间的延长而增加。采用置管输液者每日必须更换输液装置，每次注药、输液应严格无菌操作，每2～3天用0.5%碘伏消毒导管入口处并更换敷贴和肝素帽，保持局部干燥，如发现有不明原因的发热应拔管。观察患者体温，如果皮肤有红、肿、热、痛，局部或全身发热，淋巴结肿大和触痛，脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可能导致脓毒血症，定期进行血培养。预防导管感染：每周更换透气敷贴2～3次，更换时局部用吉尔碘彻底消毒，若出现局部渗血、渗液、潮湿、红肿或疑有污染时应及时消毒更换敷贴;肝素帽或可来福接头每周更换1次;若出现不明原因的发热，应即刻拔管并细菌培养。对接头处的各项操作,如进行输液、给药、抽血及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。

2.5拔管护理治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，导管末端接上注射器，边抽吸边拔出导管，再消毒局部，用无菌纱布压迫穿刺点5 min左右，防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。拔管动作应轻柔，避免折断导管。