单纯性眼眶内侧壁骨折的法医学诊断

窦乃迪，秦生杰

单纯性眼眶内侧壁骨折是间接外力造成的眼内侧壁眶骨质破裂，此类案例在法医临床鉴定工作中较为常见。由于局部解剖学特点或存在先天变异, 其影像学改变与眶内壁骨折极为相似, 部分案例为陈旧性骨折，在临床诊断及法医学鉴定中，易造成误诊或漏诊。本文通过对2007～2012年113例单纯性眶内壁骨折案例进行回顾性分析,归纳总结眶内壁骨折的法医学临床特点。

1 资料与方法

1.1一般资料113例单纯性眶内壁骨折案例全部来自河南唯实司法鉴定中心2007～2012年受理案例，除外视功能、嗅觉及鼻通气功能障碍，仅选择影像学特征为眶内壁凹陷性改变的案例。113例案例中，初次鉴定28例，重新鉴定85例；男102例,女11例。年龄组以20～55岁为多,共78例,19岁以下5例,56岁以上30例。左侧眶内壁骨折88例，右侧眶内壁骨折25例；未予认定者中56岁以上者7例，20～55岁者29例，男性31例，女性5例。

1.2临床表现根据法医学检验、伤情照片及送检病历，眶内壁骨折面部损伤均集中表现在眶周软组织,以同侧眼内眦及鼻根部为明显。主要表现：①眼睑瘀血肿胀，皮下气肿，眼睑擦挫伤,球结膜充血水肿，球结膜下淤血96例；②鼻腔可见血性物102例；③眼睑、鼻根部及或周围皮肤擦伤、挫伤31例。

1.3致伤方式全部为钝性打击。致伤物以拳、脚多见，共60例，石块及砖头12例，棍棒23例，话筒2例，酒瓶7例，拎包2例，手机1例，6例致伤物不详但排除锐器。

1.4影像学检查所有受检者在法医案检中均行CT检查，全部病例作眼眶轴位及冠状位扫描,部分加做MRI颅脑或眶部检查。影像学表现：①影像学检查均显示眶内侧壁向鼻侧凹陷性改变；②对应处眶内软组织疝入筛窦81例；③同侧内直肌增粗92例；④眶内积气影48例；⑤同侧筛房积液影105例。

2 结果

根据临床检查结果，综合影像学检查结果、体格检查记载、伤情照片等分析认定为新鲜单纯性骨折伤者77例，36例未予认定。依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》相关条款之规定，认定为新鲜单纯性骨折伤者评定为轻伤。

3 讨论

3.1单纯性眶内壁骨折伤的形成机制眼眶由7块不规则骨骼相互嵌插构成，其中眼眶内侧壁呈长方形，矢状位，由4块颅骨构成，额骨角突与泪骨构成前部及泪囊窝，后部小块为蝶骨，中部占内侧壁的大部分，为筛骨纸板，厚度仅为0.2～0.4 mm，中间大部分与筛窦相接[1]。眼眶的内表面为眶骨膜附着,再向内为眶周脂肪组织,眼球筋膜、眼肌鞘膜,眼外肌等,它们共同把眼球固定在眼眶的中央。几乎全是胶原纤维组成的巩膜及眼内容物,一旦外力作用于眼部它可以整体向后某一方向运动。由于它的韧性,在一定的范围内甚至可以产生瞬间的变形而不破裂,当眼球受外力作用时,这种变形可以使眼眶内的内容物向四周挤压,使最薄弱处的内壁产生骨折，影像学表现为骨折向鼻侧位移。

3.2影像学特点眼眶骨折的CT包括直接征像和间接征像。直接征像为眶内侧壁的凹陷性改变。间接征像包括:①眶内积气：是内侧壁骨折常见的伴发征像,原因是内侧壁骨折导致筛窦内气体外溢进入及眶内；②眼眶内外软组织损伤改变：即眼睑肿胀，密度不均；眶内直肌内直肌边缘模糊、增粗。③眼肌及眶内脂肪疝入征、由于暴力使眶内压力剧增,内直肌与脂肪内移并疝入筛窦内。④同侧筛房内积血：原因是筛骨纸样板骨折时筛房黏膜撕裂导致。⑤MRI检查一般不能显示眼眶骨折的直接征像，所显示的是眼眶骨折的继发征像，如筛窦积液及眶内容物内移并疝入筛窦内。该类型骨折直接征像不能作为唯一证据，必须有间接征像给予辅证，阅片过程中应该了解眶内壁筛前、中、后孔的形态表现，避免误认为骨折[2]。

3.3眶周软组织表现与眶壁骨折诊断的关系本组织资料显示,眶内壁骨折患者伤后均表现眶周软组织肿胀、淤血青紫,眼睑皮下气肿,球结膜下出血,眶内组织水肿,伴有或不伴有鼻出血等。因此,伤后不同程度的眶周软组织钝性外力特征尤其是眼内眦及鼻根部的损伤存在，对眶内壁骨折的认定有重要的参考依据，适时的MRI扫描是认定软组织急性期损伤的证据之一，不应轻易相信临床诊断。

3.4法医学鉴定注意事项影像诊断是诊断骨折的可靠依据之一。但由于筛板是眶内侧壁构成的中心部分,其骨质菲薄，当无眶内壁骨折时，CT影像上就常常可见眶内侧壁假孔形成或骨不连等影像学假像[3]；眶内壁存在先天变异时,其CT表现亦为骨质向筛窦内凹陷等影像学改变,容易误认为眶内壁骨折。因此鉴定过程中应特别注意眶内壁的先天变异与眶壁轻微骨折的鉴别,尤其各种征像不典型时,若两者在影像学上无法确切辨认时需结合伤损情况及动态变化综合认定。因鉴定时间的不统一及伤后未能及时就诊,在首次CT检查中观察到的影像学特点并不能代表损伤当时情况,因此在鉴定过程中应注意动态观察比较CT影像学特征,根据间接征像的动态变化来判定损伤的形成有重要的诊断价值。

参考文献：

[1]张敏,白石明.128例眼眶内壁骨折的诊断与法医学评析[J].延边大学医学学报，2004,27(1):67.

[2]依伟力，刘大荒，马明生,等.法医活体损伤鉴定CT诊断学[M].沈阳:辽宁大学出版社，2004:128.

[3]陈祥民,王子轩,徐海滨,等.骨折法医鉴定中常规X线与CT漏诊、误诊的技术因素分析[J].法律与医学杂志,2005,8(3):224.