外因诱发椎动脉破裂致蛛网膜下腔出血死亡1例

刘江鹤，张洪伟，谢连军

1 案例报告

1.1一般资料马某，男，26岁，酒后与人发生纠纷，伤后被送往医院，经抢救无效而死亡。

1.2尸体检验①尸表检验: 尸长185 cm，发育正常，尸斑呈暗红色，存在于身体背部等低下未受压部位，指压稍褪色。尸僵存在于全身各大关节。双眼角膜清晰, 双眼睑结膜充血明显，双侧瞳孔等大等圆，直径均为0.6 cm。左眉弓外上方有2 cm×0.5 cm的表皮擦伤；自左眼外眦外侧经左颧弓外侧，至左鼻翼下有11 cm×3.6 cm的表皮擦伤；右眉弓上方有1.2 cm×0.5 cm的表皮擦伤;右眼外眦及颧弓处有3 cm×2 cm的表皮擦伤；右颧弓后3 cm处有0.2 cm×0.2 cm、0.8 cm×0.2 cm两处表皮擦伤；上唇口腔内黏膜有3.5 cm×4 cm的淤血；下唇口腔内黏膜有4 cm×3 cm的淤血。②解剖检验:左侧颞肌有7 cm×6 cm范围的出血，右侧颞肌有3 cm×2.5 cm范围的出血。枕部左侧有1.5 cm×0.6 cm的皮下出血，枕部右侧有5.5 cm×3.5 cm的皮下出血。打开颅腔见：左侧颞叶有13 cm×6 cm范围的蛛网膜下腔出血，右侧颞叶有14 cm×8 cm的蛛网膜下腔出血，额叶有9 cm×6 cm的蛛网膜下腔出血，脑干前、脑底部及双侧颞叶、额叶底部有20 cm×10 cm×0.6 cm的蛛网膜下腔积血。颅底未见损伤。胸腹部：心脏外膜及肺脏浆膜表面有点状出血，左右支气管内均可见食物残渣及血性泡沫。打开腹腔，未见出血及其他脏器损伤，剪开胃黏膜，有浓烈的酒精气味，胃内容约800 mL，可见肉食、青菜、粉丝及面食等。对大脑进行检验：弥漫性蛛网膜下腔出血以脑底部尤其是椎基底动脉处为重，可见大量凝血块。脑底动脉环完好，左后交通支较细(细线状)但存在，无右后交通支，各自从大脑后动脉、中动脉发出显细分支，终止于脑表面。注水实验可见：左侧椎动脉于左小脑后下动脉起始处下方2 mm向下有0.4 cm长的纵形裂口，开口边缘整齐，其破口位置周围凝血块明显重，蛛网膜下腔出血以该处最重。右椎动脉、基底动脉，左右大脑前动脉、中动脉及后动脉等主要动脉均未见破口及血管瘤。纵形切开脑组织可见左右侧脑室均有少量凝血块，均为10 mL。

1.3法医病理学检验诊断①左大脑椎动脉局部破裂出血，出血处动脉壁薄弱，属先天发育异常；蛛网膜下腔出血以脑底部为著，沿双侧大脑外侧沟向脑顶延伸并进入脑室；中脑实质部分区域灶性出血，少数小血管周围漏出性出血。②冠心病，心脏肥大，左室壁肥厚。③脾中央动脉玻璃样变性。

1.4理化检验从送检的马某心血中检出乙醇，含量740 mg/L。

2 讨论

本案例中，根据尸检及病理检验所见，死者左心室肥大，冠状动脉狭窄，椎动脉内膜玻璃样变，脾中央动脉玻璃样变性，为高血压及冠状动脉粥样硬化的表现，但心肌未见坏死及瘢痕形成，无心肌梗死的表现，可以排除冠心病致其死亡。死者脑动脉发育异常，左侧椎动脉破裂处动脉壁平滑肌减少甚至消失，并有内膜玻璃样变，脑底蛛网膜下腔有大量出血，结合死者头部外伤并不严重，仅见面部有少量的表皮剥脱，颅骨未见骨折，而大脑蛛网膜下腔出血较为严重，外伤的程度与蛛网膜下腔出血的性状程度不符。所以马某应为因脑血管先天发育异常，椎动脉破裂致蛛网膜下腔出血而死亡，轻微外力、情绪激动、饮酒、剧烈运动等为诱发因素。

椎动脉畸形破裂出血致死的法医学鉴定，应注意以下几个方面的问题：①椎动脉畸形破裂出血要注意与颅脑外伤出血相鉴别。②椎动脉畸形破裂出血时有时候出血点肉眼或者实验能观察到，但还应通过对病变部位采取连续切片检查，以便相互验证。③椎动脉畸形破裂出血是一个病变过程，可根据出血灶及其周围组织的病理变化对出血时间进行推断，出血时间的确定对分析死亡原因与外力之间的关系具有重要意义。④椎动脉畸形破裂出血致死本质上属于病理性出血，但是还应考虑外界诱发因素如轻微外力、情绪激动、饮酒、剧烈运动等的影响。