结扎子宫动脉上行支预防剖宫产术中宫缩乏力出血的临床观察

河北省邢台市任县医院（055150）马静

产后出血是孕产妇在分娩过程中严重的并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因，严重产后出血还可引起多种并发症，也是孕产妇死亡原因的首位。引起产后出血的首要原因是宫缩乏力，占产后出血总数的70%～80%，因此，预防产后出血尤其是预防宫缩乏力引起的产后出血至关重要[1]。对于宫缩乏力性出血的治疗在用宫缩剂无效的情况下，可以采用结扎子宫动脉上行支预防剖宫产术后宫缩乏力的发生。尤其是对于具有高危因素的患者，术中预防性子宫动脉结扎术可以明显减少子宫术后出血，防止并发症的出现，临床效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2012年1月对我院160例因双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、前置胎盘、瘢痕子宫、妊娠高血压等患者行剖宫产术。160例患者随机分为治疗组80例、对照组80例，两组孕妇凝血功能均正常，两组产妇年龄、孕周、新生儿体重比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组在胎儿胎盘、胎膜娩出后应用缩宫剂，常规缝合子宫切口，若子宫体收缩不良呈袋状，给予按摩子宫。子宫下段出血多，间断“8”字缝合出血点，若仍存在宫缩乏力出血，再行子宫动脉上行支结扎术。治疗组胎儿胎盘、胎膜娩出后，常规缝合子宫切口，若有子宫收缩不良出血倾向，马上行子宫动脉上行支结扎术。

取剖宫产切口下方2～3cm行子宫动脉上行支整体结扎，将2～3cm子宫肌层结扎在内非常重要，如膀胱位置较高时应下推膀胱。

两组均于术中、术后缩宫素维持静点24h，术中舌下含化卡孕栓2枚。均于术中应用大号刮匙搔刮宫腔以清除少许残留的胎盘及蜕膜组织。

1.3 监测指标 记录剖宫产术中2h，测量术后24h出血量，测量出血量用称重法，即于分娩前将产妇所用辅料、消毒巾一律称重，产后出血浸透的辅料、消毒巾称重减去初称重为失血量，按血液1.05g换算为1ml，计算出两组产妇产后24h总失血量。

1.4 产后出血的判定标准 产后出血采用国际统一标准，胎儿娩出后24h内阴道出血＞500ml，即为产后出血。

2 结果

治疗组剖宫产时结扎子宫动脉上行支后均出血立即停止。有8例胎儿胎盘娩出后子宫收缩尚可，表现为胎盘剥离面慢性渗血，仅结扎子宫侧面上行动脉的分支后（分支暴露于子宫表面，易寻找），出血立即停止，子宫即刻变硬，仅出血150～200ml。有22例仅结扎单侧子宫动脉上行支就取得良好的效果。其中1例为双子宫妊娠，前次剖宫产时子宫收缩不良，如袋状柔软，出血达1200ml，应用缩宫剂按摩子宫后好转。此次行2次剖宫产，再次出现收缩不良，即刻行子宫动脉上行支结扎术，仅结扎子宫一侧出血立即停止，子宫变硬，效果明显。其余各例均行双侧子宫动脉上行支结扎术。

对照组先给予按摩子宫，子宫下段间断“8”字缝合出血点，仍存在宫缩乏力出血，结扎子宫动脉上行支后，子宫收缩变硬，出血立即停止，平均出血量600～1000ml。有4例胎儿胎盘娩出后子宫收缩尚可，表现为胎盘剥离面慢性渗血，结扎了子宫侧面上行动脉的分支后，出血立即停止，子宫马上变硬。有16例仅结扎单侧子宫动脉上行支就取得良好的效果。其余各例均行双侧子宫动脉上行支结扎术。

两组产妇术后2h阴道出血量累计20～80ml，之后再无明显出血。术后患者恢复良好，均保留了子宫，无术后并发症。如期出院，月经恢复正常。均有术后妊娠病例，因剖宫产术后2年尚可再次妊娠，故行人工流产。6例于我院行2次剖宫产，术中未发现子宫异常。

3 讨论

由于剖宫产后的出血能够引起多种并发症，如何及时有效处理剖宫产术中的大出血问题，一直是产科医生最为关注的问题。宫缩乏力是产后出血最常见的原因[2]，且剖宫产术中宫缩乏力性出血比阴道分娩产后出血多见，因此恢复和加强子宫收缩是治疗的关键。常见的能引起产后出血的高危因素为子宫张力过大，如巨大儿或双胎；胎盘异常，如胎盘前置和（或）胎盘粘连或植入，胎盘早剥；妊娠并发症及子宫畸形；再次剖宫产等[3]。一般处理方法有按摩子宫、药物治疗（缩宫素和前列腺素等）、宫腔填纱、手术止血。手术止血包括各种子宫动脉结扎方法及髂内动脉结扎或子宫动脉栓塞、子宫次全切除或子宫全切除术。目前尚无一种绝对有效的方法治疗，当其他方法无效时，切除子宫是挽救产妇生命的唯一方法。但这样不仅使女性盆腔解剖受到破坏，而且永久丧失了生育能力。

根据笔者多年的临床经验，子宫动脉结扎法在控制产妇剖宫产术后出血发挥着重要的作用。妊娠子宫体90%的血液由子宫动脉上行支供给，故结扎子宫动脉上行支，可使子宫局部动脉压降低，血液量减少，子宫肌壁暂时缺血，子宫迅速收缩而达到止血的目的，侧支循环很快建立而使子宫组织不会发生坏死，减少术后并发症及不良反应，故子宫动脉结扎适用于子宫宫缩乏力出血，包括子宫体部分上段收缩乏力、下段收缩乏力及前置胎盘的出血。在高危患者尚未发生宫缩乏力之前，先行结扎子宫动脉，减少了子宫血液供应，子宫恢复收缩。子宫动脉预防性结扎明显降低了产后出血的发生率，减少了严重并发症的发生，提高了患者的生活质量。该方法安全、有效、操作简单、迅速，且不影响患者以后的月经功能及妊娠分娩，无不良反应及副作用，临床观察显示子宫动脉结扎用于预防剖宫产术中宫缩乏力出血安全可行，效果良好。