多囊卵巢综合征的研究进展

天津市北辰区中医医院（300400）张秋霞 杨茜

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是育龄妇女的常见病之一，以雄性激素过多和持续无排卵为临床主要特征，其所致患者个体近期、远期病症差异较大，PCOS至今病因尚不明确，成为妇科内分泌研究的热点之一。

1 PCOS的病因

PCOS的确切病因尚不清楚，研究表明，可能是某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，绝大多数PCOS遗传的候选基因是影响雄激素生物合成、转运、作用和调节的基因，与胰岛素抵抗和相关异常有关的基因以及与慢性炎症相关的基因[1]。目前，炎症学说是国内外的一个研究热点，它与多种疾病有关，包括PCOS，炎症因子与抗炎因子的不平衡可能在PCOS的发病中起重要作用[2]。同时，环境因素还包括抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等。

2 PCOS的临床特点

2.1 月经失调、不孕 PCOS者主要症状，常表现为月经稀发或闭经，闭经多为继发性，绝大多数无排卵，少数稀发排卵，排卵后会有黄体功能不全。生育期妇女因排卵障碍及月经失调而导致不孕。青春期PCOS患者月经异常发生率明显增高，除月经稀发外，还有闭经和月经紊乱[3]。近年来有学者认为最早应在初潮2～3年后诊断，但青春期如出现月经紊乱和多毛，并有宫内接触高雄激素史、出生体重过低或过高、难治性肥胖伴有黑棘皮症、糖尿病或代谢综合征的家族史、肾上腺功能早现等PCOS的高危因素，则有必要行PCOS有关筛查[4]。

2.2 多毛、痤疮 由高雄激素血症引起，可出现不同程度多毛，70%有小胡须，面部、躯体多毛，乳房有毛，脐下正中、大腿部、肛周毛发硬、粗，尤其是阴毛，分布呈男性型。油脂性皮肤及痤疮也常见，与体内雌激素刺激皮脂腺分泌过盛有关，多见于面额、双颊，囊肿可变瘢痕。

2.3 肥胖 研究发现，超过半数的PCOS患者为肥胖体质，且多为内脏型肥胖，肥胖患者体内脂解酶敏感性增高，能够动员大量沉积的脂肪，释放脂肪酸，甘油三酯合成增多，导致体内胰岛素抵抗，同时脂肪沉积，餐后胰岛素水平升高，显示胰岛素代谢异常，更加重了胰岛素抵抗程度。胰岛素刺激雄性激素合成，作为促性腺激素的协同因子刺激卵泡膜细胞产生雄性激素，同时通过增强细胞色素活性也促进雄性激素的合成[5]。

2.4 黑棘皮症 指颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱折处是灰棕色、天鹅绒样，片状、角化过度的病变，有时呈疵状，皮肤色素加深。黑棘皮症是严重胰岛素抵抗（IR），严重高胰岛素血症的一种皮肤变化。

2.5 多囊卵巢 经阴道B型超声检查是PCOS形态学诊断的金标准，可不受肥胖等影响，利用高频探头，更能清晰地观察子宫和卵巢内部的细微结构，更真实反映多囊卵巢的髓质血流特征改变[6]。目前对PCOS的诊断看法仍不一致，最常用的标准是：①卵巢包膜外观异常；②卵巢体积＞5.5cm3；③一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9mm的卵泡；④卵巢体积＞10ml。

2.6 内分泌水平改变

2.6.1 雄激素 卵巢内雄激素由卵泡膜及间质细胞合成，受LH调节，直接或间接来源卵巢的睾酮占循环总量的2/3，是卵巢雄激素来源的标志；卵巢源性的雄激素是雌激素产生的必要前体，是卵泡选择、闭锁及黄体功能所必需的，高雄激素血症在卵巢可使基质增生并加速卵泡闭锁。

2.6.2 雌激素、促性腺激素 PCOS患者下丘脑GnRH分泌脉冲频率增加，垂体对GnRH敏感性增加，GnRH诱导的GnRH受体增加，使垂体分泌LH的频率及幅度增加，无周期性改变及LH峰出现，高频率的GnRH分泌增加LH的分泌，同时由于多囊性卵巢分泌过多抑制素选择性抑制垂体FSH分泌，从而使LH/FHS比值增加。LH直接作用于卵巢的卵泡膜细胞，增加细胞内细胞色素P450c17α-羟化酶的活性，使卵巢内卵泡膜细胞产生过多雄激素。已证实PCOS患者垂体对外源性GnHR的敏感性增加，LH释放频率及幅度增加，从而造成高LH血症，形成恶性循环。

2.6.3 胰岛素及胰岛素抵抗（IR） 约70%的PCOS患者可出现血胰岛素水平升高，或血糖水平升高，或口服葡萄糖耐量试验提示糖耐量低减，由于PCOS异常的内分泌环境，易发生2型糖尿病[7]。IR是指机体外周组织对INS敏感性降低，使INS生物学作用减弱，通常是指对糖代谢的效应下降，即在生理水平INS情况下，器官、组织、细胞吸收、利用葡萄糖的效能低于正常。由于葡萄糖不能得到充分利用，血糖升高，引起INS分泌代偿性增加，形成高胰岛素血症。

2.6.4 泌乳素 血泌乳素水平升高，10%～30%的PCOS患者表现为轻或中度的高泌乳素血症，其机制可能为雌激素持续刺激所致。

3 PCOS的诊断

现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准在中国使用。①稀发排卵或不排卵；②高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；③超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）。以上3条中符合2条，并排除其他高雄激素疾病如先天性肾上腺皮质增生（CHA）、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等。

4 PCOS的治疗

4.1 一般治疗 大多数PCOS患者体重超重或肥胖，加强运动，戒烟戒酒，控制过多的食物摄入，动员体内储存的能量释放，减少脂肪储存，降低胆固醇、改善血脂，提高机体的胰岛素敏感性，进而改善高雄激素，促进排卵。大量证据表明，体重下降可以改善PCOS患者雄激素过多的症状以及排卵功能[8]。

4.2 药物治疗

4.2.1 降低雄激素 可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善子宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。应用达英-35，可降低T、FIN、LH、LH/FSH值，纠正PCOS患者的内分泌紊乱，为建立周期性卵泡发育及促排卵做好准备[9]。对无明显雄激素水平升高且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗。有生育要求而难于控制的高LH水平患者，可使用GnRHa调节垂体Gn分泌。

4.2.2 胰岛素抵抗的治疗 对于PCOS患者存在胰岛素抵抗的症状，二甲双胍可以改善糖代谢、抑制卵泡膜细胞对雄激素的产生，从而改善高雄激素症状，但对月经的改善不理想[10]。目前多用二甲双胍联合达英-35治疗PCOS，两药合用既能改善胰岛素抵抗又可纠正高雄激素血症，减少卵巢产生雄激素，阻断高雄激素与LH之间的异常调节，调节内分泌环境，提高促排卵药物的敏感性。

4.2.3 促排卵治疗 克罗米芬（CC）为PCOS的首选药物，为非类固醇类抗雌激素制剂，但其具有的拮抗雌激素作用能够使宫颈黏液减少、子宫内膜变薄，从而影响受精卵的着床[11]。促性腺激素：常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组 FSH（γ-FSH），适用于耐CC的无排卵不孕患者。来曲唑是目前已上市的选择性最强的非甾体类芳香化酶抑制剂，特别是与FSH合用时，可降低FSH的用量，对子宫内膜无负面影响，具有高度选择性和可逆性，口服生物利用度高[12]。

4.3 手术治疗 腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling，LOD）主要用于CC抵抗；因其他疾病需腹腔镜检查盆腔；随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者；建议选择体重指数（BMI）≤34kg/m2，LH＞10U/L，游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。经阴道超声引导的卵巢间质水凝术（TOSH），在局麻下经阴道B超引导用取卵针穿刺卵巢皮质，将75℃的无菌生理盐水注入卵巢间质。

4.4 辅助生殖技术 近年来人类IVM技术的经验大多来自于PCOS的应用。对于取卵前是否使用Gn，各家报道不一，多数研究认为，FSH/HMG和HCG的使用会增加获卵率和卵子成熟率及可接受的妊娠率。

4.5 中西医结合治疗 目前，对PCOS的中西医结合治疗多为中药作为辅助或联合用药配合西医的促性腺激素类药、促排卵药、抗雄激素类药、胰岛素增敏剂对PCOS进行治疗，从而明显提高以上各类药物的治疗效果。杨培莉[13]使用膈下逐淤汤通过活血化瘀，兼以补肾、祛湿、解郁、泻火，从而达到调理月经周期、促进排卵的作用。总之，基于目前对PCOS的认识，还需进行更加全面、深入的研究与探索。