无痛技术联合表面麻醉在支气管镜检查中的应用研究

姚汉清,朱慕云

(江苏省苏北人民医院呼吸科,江苏扬州,225001)

支气管镜检查是一种常见的诊疗手段,多年来已广泛应用于呼吸科、胸外科、ICU[1]和耳鼻喉科等领域。麻醉是支气管镜检查的一个重要环节。在中国,支气管镜检查的麻醉方式主要以局部的表面麻醉为主[2],但局部麻醉下支气管镜检查存在不适感和痛苦记忆,因此部分患者甚至拒绝再次接受此类检查[3]。无痛支气管镜检查可以使患者在无意识状态下完成检查,避免患者由于过度紧张、焦虑或耐受性差而无法顺利配合检查[4]。本文就无痛技术联合表面麻醉在支气管镜检查中应用综述如下。

1 无痛技术在支气管镜检查中的应用

1.1 无痛支气管镜的发展

医学科学技术的长足发展为医学诊治提供了更多有效的方法,很多患者需要实施一些有创的诊疗措施进行疾病的诊治,但由此给患者带来的心理及生理上的疼痛、痛苦却往往被忽视。有时给患者带来的痛苦甚至远远超过了疾病本身,所致的机体功能紊乱更为深远。因此,监测下麻醉管理技术(MAC),又称无痛技术,在临床诊疗中的应用正体现了当今医学人性化的服务,凸显医学的人文关怀。无痛状态下进行检查和治疗,已成为医学发展的必然趋势。

目前无痛技术已普遍应用于胃肠镜及妇科门诊手术,如无痛人流、无痛上环及取环、无痛刮诊等。支气管镜检查是侵袭性诊疗措施,常规支气管镜检查不可避免地引起患者焦虑、紧张、恐惧以及操作检查过程中咽喉部的强烈反射造成恶心、呛咳等,致使许多患者因惧怕支气管镜检查而延误了疾病的诊疗,甚至造成了严重的后果。常规支气管镜检查时,患有不稳定高血压、潜在冠心病的患者,有诱发心、脑血管意外的危险,无痛内镜可减缓患者血压的升高、心率增快,从而降低心脑血管意外的危险性[5]。因此,无痛支气管镜的开展为呼吸道疾病患者开辟了一条新的诊疗途径。

1.2 静脉麻醉药物

无痛支气管镜检查是指使用一种或多种静脉麻醉药物,使受检者在安静状态下完成支气管镜检查或治疗的技术。理想的无痛支气管镜检查要求麻醉药物具有起效快、代谢快、苏醒完全、镇痛效果确切、无术中记忆、副作用小、操作简单、安全有效等优点。目前,静脉麻醉药使用主要集中于丙泊酚、氯胺酮、咪达唑仑、哌替啶和芬太尼这五种药物。国内外可见多种形式的无痛技术,包括笑氧混合气体[6]、丙泊酚加芬太尼[7]、丙泊酚加曲马朵[8]、咪达唑仑复合哌替啶[9]等。

目前,在无痛支气管镜中普遍应用的丙泊酚注射液是一种快速短效静脉麻醉剂,起效快,维持时间短,长时间使用无明显蓄积效应,是其他静脉麻醉药所无法比拟的[10-11]。成人用量为1.5～2 mg/kg。以1.5 mg/kg行静脉注射,起效时间为30～60 s,维持时间约10 min[12],静脉注射后98%与血浆蛋白结合,2 min后血药浓度即达到峰值,分布半衰期短为2.5 min[13],因此麻醉深浅易调控,停药后苏醒迅速并且完全,且无倦惑,定向能力也不受影响,后遗症少[14]。丙泊酚主要是催眠、镇静与遗忘,同时具有抗恶心、呕吐的作用[15],麻醉后恶心、呕吐较其他静脉麻醉药显著减少,但该药缺乏镇痛作用。

芬太尼是最常用的一种强效的麻醉性中枢性镇痛药,镇痛作用强度为吗啡的60～80倍,为合成阿片受体激动剂,起效迅速,维持时间短,不释放组胺,无直接心肌抑制作用,对心血管功能影响小,能抑制内镜通过声门时的应激反应,一般不影响血压。成人用量为0.2～0.3μ g/kg,常用剂量不会引起呼吸抑制,反复应用可因蓄积作用而发生呼吸抑制。另外注射过快时容易引起呼吸抑制,所以注药时要缓慢。芬太尼加异丙酚静脉复合麻醉方法,利用两药的优势互补,起到正协同作用,提高了麻醉效果,减少异丙酚的用量,满足手术要求。瑞芬太尼是最新出现的超短效阿片μ受体激动药,它主要被血液中和组织中的非特异性酯酶快速降解,其代谢不受肝、肾衰竭,假性胆碱醋酶缺乏的影响,消除率高、作用消失迅速(消除半衰期3～10 min),具有强效镇痛效应、轻度镇静作用,其独特的药动学特性使之比其他阿片类药更适于支气管镜检查。它的作用强度是芬太尼的5～10倍,因起效更快,苏醒时间更短,呼吸抑制作用更少,更适合老年患者[16]。

依托咪酯也是一种短效静脉麻醉药,具有起效快,效果确切,恢复迅速、平稳,苏醒后意识完全恢复且对手术无记忆,轻度扩张冠状血管作用,而无明显蓄积现象等特点。其突出优点是对心血管系统抑制作用小,可维持心血管系统功能稳定,与其不影响压力感受器、不影响外周血管舒缩功能和不抑制心肌收缩力有关[17、18]。依托咪酯与瑞芬太尼配伍应用后,平均动脉压、心率适度下降,从而降低了心肌的氧耗,提高支气管检查时的安全性[19]。

总之,异丙酚和依托咪酯都具有速效、短效、安全的优点,均适用于支气管镜检查。异丙酚清醒较完全,不良反应少,适用于心肺功能正常者。依托咪酯尽管不良反应较多,但与瑞芬太尼配伍应用后更适用于心肺功能差,冠心病、高血压等循环系统疾病及老年体弱者,进一步提高了支气管镜检查和治疗的安全性。其他的静脉麻醉药,咪达唑仑是新型、水溶性苯二氮卓类药,具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松及顺行性遗忘作用[20],对循环呼吸影响小,无镇痛作用,成人用量0.04mg/kg,单次注射后达到峰效应时间约3 min。哌替啶属于阿片类药,有镇痛、镇静作用。氯胺酮是一种早期开发的静脉止痛麻醉药,通过作用于NMDA受体而起作用,其特点是作用迅速、止痛强、提高痛阀,但有宿醉感、恶心、呕吐、甚至一过性失明,清醒时肢体控制能力差的缺点。曲马朵通过对μ受体的弱亲和力和抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取,增加神经元外5-羟色胺浓度,从而影响痛觉传递,产生镇痛作用,治疗剂量的曲马朵不具有典型阿片类药物的不良反应,不抑制呼吸,对心血管系统基本无影响[21]。曲马朵静注后迅速起效,20～30 min达作用高峰,高峰期为1～4 h,持续期3～6 h。

1.3 无痛技术安全性

大量的文献资料及实践显示,在MAC技术支持下运用复合静脉麻醉方法为患者实施无痛支气管镜检查是安全有效的,但仍有呼吸抑制、心跳停止等常规麻醉或镇静术均有可能出现的意外情况,特别是异丙酚的呼吸抑制作用及静脉扩张所致的低血压尤其突出,故务必引起注意。为了保证检查的安全性,实施前必须了解患者病史和体格检查,对有服用单胺氧化酶(MAO)抑制剂、复杂的病理性肥胖或复杂的睡眠性呼吸暂停、恶性高热、吸毒、慢性阻塞性肺部疾病、急性呼吸道感染、胃潴留、上消化道大出血、休克、严重高血压、严重心力衰竭、有麻醉镇静药物过敏史者都属于实施无痛技术的禁忌证[22]。使用β-受体阻滞剂、苯二氮卓类、阿片类、钙拮抗药物者因低血压及心动过缓发生率明显增加须谨慎进行无痛检查。因此,支气管镜室应配有供氧设备,备有气管插管、监护仪、呼吸机和抢救药物和一些麻醉药物拮抗剂,由专业麻醉医生实施。在实施过程中,进行心电监护和SpO2监测,充分给氧,保持呼吸道通畅,一旦有呼吸减慢、抑制应立即加氧加压辅助呼吸,不断吸取呼吸道分泌物,保持通畅。保持SpO2在90%以上,一旦低于90%应立即停止检查,托起患者下颌,辅助呼吸等措施,待SpO2恢复后再行检查。做好术后观察及注意事项的交代,确保受检者的安全。

实施无痛支气管镜检查还应该注意以下几点:①有专门的恢复室,待患者意识完全清醒后,无头晕、手足发软等感觉方可离院,并书写术后注意事项;②单次给药剂量不宜过大,给药速度不要过快,特别是年老体弱者;③术后常规吸痰,防止呼吸道阻塞;④术前尊重患者的知情权,向患者说明情况征得同意并签字。

2 表面麻醉技术

喉部及气管内表面麻醉作为一种局部麻醉方法一直在临床应用。局麻药可采用丁卡因或利多卡因,局麻药可使咽喉部和气管支气管有完善的麻醉作用,有效预防气管支气管痉挛和心血管反应,减少全麻药物的应用,并且使声带松弛、静止,声门打开,降低气道阻力,有利于呼吸道通畅。但是,镇痛效果不很确切,支气管镜进入鼻腔经过鼻甲时疼痛最剧烈,进入气管后呛咳发生率高,患者感觉痛苦及恐惧。

Hamaya等[23]认为利多卡因对咽喉部机械感受器的直接抑制作用是其预防心血管反应的主要机制。Yukioka等[24]观察采用利多卡因减少气管插管时血流动力学变化,结果发现除稳定心血管功能外,该药尚能明显抑制诱导时的呛咳反应。在进镜时注入2%利多卡因于咽喉部和气管支气管,使咽喉部、气管支气管内黏膜产生充分的表面麻醉作用,增加了气道对刺激反应的阈值[25],阻断了支气管镜操作时的机械刺激产生的上行神经冲动,切断了心血管反应的始动环节。丙泊酚、芬太尼复合利多卡因气管表麻使得术中镇痛安全,声门静止便于操作,同时又把操作时的心血管反应减到了最轻。

既往气管内表面麻醉采用支气管镜下对咽喉部和气管内喷洒局麻药,以及环甲膜穿刺气管内注射丁卡因或利多卡因行气管支气管局麻,但要有一定的技术要求。目前广泛使用利多卡因压缩雾化麻醉,不但可以使咽喉部而且可使气管表面得到较好的麻醉效果,方便实用。同时在支气管镜检查前,鼻腔滴入利多卡因胶浆对鼻黏膜具有麻醉作用,可以增加患者对支气管镜通过鼻腔时对鼻黏膜刺激的耐受性,一般在1～3 min即可显效。

3 无痛技术联合表面麻醉

在临床上,利多卡因等局麻药作为气管表面黏膜麻醉是安全有效的,但是表面麻醉的镇痛效果不很确切,支气管镜进入鼻腔经过鼻甲时疼痛最剧烈,进入气管后呛咳发生率高,患者感觉痛苦及恐惧。

近年来,无痛技术联合表面麻醉在支气管镜检查和治疗的应用,不但解决了诊疗过程中支气管镜操作给患者带来的一系列痛苦感,而且使患者完全在无意识的状态下完成支气管镜的检查治疗。目前,这项技术已在支气管镜检查治疗中逐渐推广应用,体现了以人为本的服务理念,促进了支气管镜诊疗技术的成熟发展。

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