螺旋CT表面遮盖显示和多平面重建术在跟骨骨折中的诊断价值

高钧亮,赵 烨,王 俊

(江苏省阜宁县人民医院 CT、MR中心,江苏 阜宁,224400)

跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的骨折类型,约占全部跗骨骨折的60%,一般多由高处跌落时足跟着地,足部受到垂直撞击造成,若处置不当,易致永久性跟部疼痛。常规X线检查常不能准确显示骨折的程度、骨折碎片以及关节受累情况,难以满足临床诊疗需求。随着CT的普及,其在骨折诊断中的应用价值逐渐被人们所重视。近年来,作者收集了38例跟骨骨折CT检查患者的临床资料,探讨螺旋CT三维和多平面重建在跟骨骨折中的诊断价值,现将结果报告如下。

1 资料与方法

本组38例跟骨骨折患者中,男25例,女13例,年龄17～65岁,平均 41岁;受伤主要原因为坠落。螺旋CT机采用PHILIPS多排螺旋CT扫描,均采用双足跟骨对照,与足底跖面平行的轴位进行扫描,扫描范围从足底至胫骨下端,层厚2 mm,螺距1.5,120 KV,220 MAS;然后采用多平面重建术(MPR),通过软组织窗和骨窗从冠状面、矢状面和任意斜面观察骨与周围软组织的改变情况,并进行表面遮盖法(SSD)的三维重建。为取得最佳观察角度,将图像在X、Y和Z轴上旋转,部分病例切割影响骨折观察的邻近骨结构。

2 结 果

本组38跟骨骨折中,螺旋CT轴位扫描,骨折及关节脱位均能显示,且可显示周围软组织肿胀等情况。38例均行MPR重建,38例显示骨折,31例显示关节脱位;38例亦行SSD重建,38例可显示骨折,27例显示关节脱位。本组38例患者中,双侧跟骨骨折5例,单侧跟骨骨折33例。其中关节外骨折4例,多为单侧骨折,其中跟骨前端骨折2例,载距突骨折及跟骨结节骨折各1例。关节内骨折34例。跟骨关节内骨折根据Sanders氏分型分为四型:在冠状面上选择跟骨后距下关节面最宽处,从外向内将其分为A、B、C三部分:内侧柱、中柱、外侧柱,分别代表骨折线的位置。Ⅰ型:所有无移位骨折;Ⅱ型:出现移位的关节内骨折,根据骨折位置在A 、B、C,又分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三个亚型;Ⅲ型:三部骨折,根据两条骨折线的位置在 A 、B、C,分为 Ⅲab、Ⅲbc、Ⅲac三个亚型,各亚型骨折均有一中央压缩块;Ⅳ型:包括那些严重的粉碎性骨折,后距下关节面出现四个骨折块。本组病例Sanders氏分型结果显示,Ⅰ型3例,Ⅱ型15例,Ⅲ型10例,Ⅳ型6例。 Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型共 31例,占91.2%。以 SandersⅡa型骨折最多。

3 讨 论

跟骨骨折是临床最常见的跗骨骨折,因其损伤机制不同,骨折的情况复杂。跟骨骨折影像学检查的目的是了解骨折的类型和骨折块的移位情况。跟骨是足部各骨中最大的一块跗骨,由跟骨后关节面与距骨距下面构成跟距关节(又称距下关节),承担着约45%的人体体质量。当跟骨发生骨折时,如果骨折线累及到跟距关节面称为跟骨关节内骨折,如果骨折线未累及跟距关节面,则称为跟骨关节外骨折,后者治疗方法简单,且预后良好。跟骨骨折约70%为关节内骨折。Magnuson[1]认为跟骨关节内骨折可带来30%～70%的足部功能障碍。骨折线进入关节面或复位不良,后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛常见,因此对跟骨骨折作正确骨折分型对治疗骨折有重要指导意义,能提高跟骨骨折的治疗效果,减轻患者病痛。

X检查是骨关节外伤不可缺少的检查方法之一,可以发现骨折与否。跟骨骨折的X线诊断相对简单,多数骨折能够确诊,表现为骨皮质的中断,或者是局部的骨质缺损及周围的游离骨块;少数仅见局部的骨小梁的紊乱和走形异常。X线平片显示阴性者,其原因与骨折片小及跟骨的不规则结构和重叠结构多有关系。X线能够明确关节外骨折的类型、骨折块的移位情况、跟骨高度和宽度的变化。对于关节内骨折,X线不能显示关节面的损伤程度。CT检查能够弥补X线平片的不足,多数学者认为CT显示跟骨骨折的情况优于平片[2-3]。

CT能够直观地显示关节面的损伤,判断有无塌陷及坍陷程度和游离骨块等。根据Sanders的研究,对跟骨骨折关节内骨折分为Ⅰ～Ⅳ,对于关节面骨折合并旋转的,MPR重建能帮助临床医生了解骨折块的移位和旋转情况。作者对所有跟骨骨折的病例均行双侧对称扫描,发现正常双侧跟骨的长、宽、高等测量值无明显差异[4],因此对于单侧骨折的病例,健侧跟骨可以作为参考的标准,以此来指导临床治疗。

常规二维CT虽可发现多发骨折,但不能直接显示骨折线的全程以及粉碎性骨折的移位情况及复杂的解剖关系;二维横断面图像整体感不强,有时经验丰富的医师也很难判断骨折全貌;另外,作者根据在实际工作中的体会,二维CT观察水平骨折亦有一定限度,对此骨折有时易漏诊。

螺旋CT扫描速度快,范围广,能在短时间内完成整个病变区域的扫描过程,减少扫描过程中疼痛等原因引起的移动伪影。螺旋CT扫描取得的轴位图像对判定骨关节骨折或脱位能起到重要的作用。螺旋CT容积扫描采集的信息进行重建而取得的SSD、MPR图像,对骨关节创伤病变的诊断起到质的飞跃(图1-4)。SSD技术可获得具体、逼真的骨关节各组成骨结构的立体图像,并可任意进行编辑,分割解体、组合,并沿X、Y、Z轴进行多角度任意旋转,从而展现骨折或脱位的立体形态和位置。逼真的立体图像增加了医生们对解剖结构和病理改变的认识,尤其当骨科医生在进行治疗前必须全面了解骨折部位、移位方向、程度或关节脱位程度,以便选择最佳手术入路。SSD能为骨折、脱位的整复提供良好的帮助。作者发现SSD成像也有不足之处:①对无移位或移位小于2 mm骨折,不能很好显示;②当CT阈值选择过高时,图像将会出现许多稀疏的小孔,有时会误为骨折块,造成假阳性;阈值选择过低时,造成假阴性遮盖骨折;③对于关节面和关节间隙显示不足,因此对关节脱位,SSD敏感度低于MPR;④SSD显示骨折表面像,深部骨折由于表面结构遮挡难于显示,不能显示骨内部情况。MPR图像可从冠状、矢状和任意斜位逐层前后或左右观察骨折或脱位情况,能清晰地显示骨折的移位情况,骨折内部骨折线的走行,有无碎骨片以及碎骨片大小、形态等;精准测量跟骨的高度和宽度及测量Bohler′s角;能清晰地显示关节脱位程度,诊断准确性较高。骨折或脱位常伴随局部软组织挫伤,如关节囊积血积液,关节周围组织血肿,MPR亦能通过调节窗宽和窗位在软组织窗和骨窗之间切换,较好地显示骨折和周围软组织情况。

[1]Magnuson P B.An operation for relief of disablility in old fracutresof oscalcis[J].J Am Med Assn,1923,80:1511.

[2]何国祥,潘自来,谢勤,等.跟骨骨折的CT检查及其价值[J].中华放射学杂志,1994,28:544.

[3]Dennis L J,Douglas G G,Peter L M,et al.Intra-articular fractures of thecalcaneus:Value of CT finding indetermining prognosis[J].AJR,1992,158:1271.

[4]李洪法,华锦明,赵远.跟骨测量及其临床意义[J].苏州大学学报,2006,26(6):1062.