一次难忘的救治

□文 谢聃

2010年3月26日是一个难忘的日子。那时的我，刚刚来到神经内科工作不满一年。记得那天，急诊室送来了一位非常年轻的急症患者。据患者家属讲，年仅17岁的少女小婧蔓那天正在家中紧张地复习功课准备迎接即将到来的高考，突然就双眼紧闭，随之抽搐倒地。

突如其来的情形吓坏了一旁的父亲，还没有来得及拨出急救电话，小婧蔓就出现了语无伦次、自言自语的症状。这位在商场征战多年的父亲一下没了主心骨，当他心急火燎地将女儿送到友谊医院急诊室时，小婧蔓已连续抽搐了3次，发作期间意识模糊不清，呼吸忽快忽慢，甚至在做头颅CT检查时出现了呼吸心跳骤停。

面对这位危重患者，当班医师立即为她抽血化验，止痫解痉，并联系多科会诊，紧急收治入院，采取一切手段，在最短的时间内稳定了小婧蔓的生命体征。接下来，头颅核磁、腰穿、脑电图……一切必须的化验检查程序都按部就班地进行。随着所有的检查项目得出结论，层层筛查的阴性结果仍使病情诊断扑朔迷离。大家一致意识到，这是一例不同寻常的危重症患者。病房组长与各位医师一遍又一遍地清理着头绪，希望能从各种化验检查结果中找出一些蛛丝马迹。小婧蔓的症状及化验检查结果都不符合常见的颅内感染诊断，经验性抗病毒治疗也全都无效……不能确诊，救治就无从谈起，小婧蔓的病情也随着时间流逝在一分一秒地恶化。

第一次针对小婧蔓的全科疑难病例讨论激烈展开了。神经内科的全体医师集思广益，各抒已见，大家都急切地想为这名年仅17岁的患者尽早明确诊断，挽救刚刚开始的生命。层层筛查，经验治疗，专家讨论……经过大量的文献查阅和多次专家会诊，最终，一个国内尚无报道的罕见病逐渐浮出了水面——抗NMDA受体脑炎。

正抗NMDA受体(N-甲基-M-天冬氨酸受体)脑炎(anti-NMDAR encephalitis)是一种与NMDA受体相关且对治疗有良好反应的脑炎，属于副肿瘤性边缘叶脑炎中的一种。NMDA受体是一种离子型谷氨酸受体，它可以被合成的氨基酸N—甲基—D—天（门）冬氨酸（NMDA）激活，NMDA受体属于突触后膜的阳离子通道，分布于海马、前额皮质，与学习、记忆和精神行为密切相关。常常发生在伴有畸胎瘤的年轻女性患者，临床特点为显著的精神症状：抽搐发作、记忆受损、意识水平降低、伴发热，并且常出现低通气，需气管插管呼吸机辅助呼吸。多数患者头部MRI改变不显著，但脑电图（EEG）常提示广泛不正常，脑脊液呈轻度淋巴细胞性炎症。迄今为止，国外报道抗NMDA受体脑炎百余例，国内尚无抗NMDA受体脑炎的报道。

国内第一例，这意味着什么？意味着没有任何既往治疗经验可循，意味着病情发展和预后无可预测，意味着关键的确诊方案试验方法在国内无法实施，一切的一切都只能按图索骥。所有参与治疗的医生都非常清楚，在国外仅有的几例报道中，这种罕见的脑炎系肿瘤的抗体远隔效应，只有在切除了妇科肿瘤后病情才能得以根本改善，否则内科治疗只是负隅顽抗的对症支持，抗体相关的脑病最终会侵犯脆弱的脑组织而危及患者的生命。经过多方协调联系，我们辗转周折送往美国的脑脊液抗体检测结果终于出来了：抗NMDA抗体阳性。

既然已经确诊，制定手术方案并尽早手术就迫在眉睫，可是此时的小婧蔓已经开始出现高热、昏迷、重度肺部感染继发呼吸衰竭，生命体征极不稳定，甚至出现了脑疝，被转入ICU重症监护病房。如此危重的患者如何进行手术？面对这个难题，妇产科和麻醉科医师反复斟酌，多次论证。大家深知：患者在术中随时可能出现呼吸心跳骤停，何况还要接受麻醉和手术的重创，小婧蔓很有可能下不了手术台，即使手术做完了，术后的并发症也很可能夺去她的生命。大家深知患者在这种情况下手术，无疑等于拆除一个一触即发的定时炸弹，风险不言而喻。

面对这样一个年轻鲜活的生命，此刻的每个决定都可谓是在拿小婧蔓的生命做赌注。ICU全体医护人员在精心看护小婧蔓的同时，尽力改善她的身体状况。经过一段时间的精心治疗护理，小婧蔓的生命体征终于趋于稳定。4月21日，在医务部的统一协调下，重症医学科、麻醉科、妇产科和神经内科联合为手术做好了各方面准备。当小婧蔓被缓缓推入手术室时，所有人的心都悬到了嗓子眼儿。经过3个小时的漫长等待，面露微笑的同事把小婧蔓送出了手术室，又经过1个小时的观察后，手术终于宣告成功。

现在，小婧蔓已经完全恢复了健康，如今已如愿走入自己梦寐以求的高校，成为一名活泼开朗的大学生。每到逢年过节，她都会回到神经内科，看望当年救治过她的医生。

像小婧蔓这样的故事，每天都在我的身边发生着。我愿意用笔尖将这些故事一一记述，不断为我从事医生这个神圣的职业注入新的信心。