HC可视喉镜在烧伤致困难气道插管患者中的应用

李 祯，孟劲松，胡 岩

烧伤整形患者困难气道在临床麻醉中经常遇到，如果处理不当可造成患者气道损伤、缺氧甚至心跳骤停等严重后果。气管内插管是临床麻醉和急救医学的一项基本操作，应用传统的直接硬质喉镜进行气管插管时，由于观察视野小、图像小的缺点，以及舌咽部结构对声门的阻挡使声门显露不清楚或困难，尤其是对肥胖、小下颌、会厌肥大、颈部活动受限等患者，使传统方法的插管成功率降低，插管次数增多，对患者的损伤增加，更容易引起围手术期的并发症。而HC可视喉镜是一种新型的视频插管系统，整个系统分为喉镜及显示器两部分，喉镜前端的组织可以通过摄像头清晰地显示在屏幕上，因此在插管过程中可以通过显示器观察咽喉部结构，使声门显露清晰，提高了气管插管的成功率和效率。现将应用体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011￣07—2012￣04笔者所在科收治的烧伤整形困难插管患者56例，其中烧伤后颈部瘢痕挛缩15例；强直性脊柱炎、颈椎病所致颈部活动受限、固定3例；头面部烧伤38例。均需行全身麻醉。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后开放静脉通路，连续多功能监护仪监护血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）及血氧饱和度 （SpO2）。面罩持续充分吸氧去氮，静脉注射咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg，维库溴胺1 mg/kg进行快速麻醉诱导，全程纯氧过度通气，维库溴胺静脉注射3 min后由指定的麻醉医师用普通弯喉镜暴露声门，做声门显露分级：Ⅰ级，见到整个声门；Ⅱ级，见到声门的后半部；Ⅲ级，只能见到会厌；Ⅳ级，只能见到软腭。Ⅰ级和Ⅱ级为非困难插管，Ⅲ级和Ⅳ级为困难插管。本文56例均为困难插管患者。随机分为普通喉镜组（A组）和HC可视喉镜组（B组），各28例，分别进行气管插管并对插管次数进行统计。两组操作均由同一位资深麻醉医师完成，尝试3次未插进视为气管插管失败，改用其他方法引导气管插管。

1.3 插管方法 A组按常规操作，B组：①HC可视喉镜准备：HC可视喉镜是由电源开关、显示器、双位转轴、手柄、喉镜片、摄像头等部分组成；先打开电源开关检查光源，选用具有一定弹性和硬度的插管芯，并将带有插管芯的气管导管前端塑形成大约60°的角度，以确保气管导管前端能够正对声门并成功实施气管插管操作；②患者取仰卧位，操作者用右手食指牵拉患者上切牙使寰枕关节伸展，右手中指向下推颏部使患者张口，左手持HC可视喉镜取舌正中位将喉镜片置入患者口腔内；使喉镜片沿正常的口腔和咽部弯曲在舌体表面缓慢向下滑动进入咽部，此时在显示器上依次可见舌根、腭垂和会厌；③将喉镜片前端置于会厌谷并轻轻上提HC可视喉镜，以在显示器上显露声门；如果声门显露欠佳，建议采用上提下颌操作进行协助；④在清楚显露声门后，将带有插管芯、前端塑形为60°的气管导管从喉镜片右侧插入患者口腔内；一旦气管导管前端进入喉镜片前端的视野，即可在显示器上清晰显示气管导管前端与声门的关系；将气管导管前端对准声门并稍进入声门下区；在助手拔出插管芯的同时，操作者在显示器监视下继续向下推送气管导管；⑤固定气管导管深度，气囊充气，连接麻醉机，听诊双肺呼吸音。

1.4 观察项目 记录2组插管次数，观察插管时口腔黏膜损伤出血的情况，插管结束后观察有无牙龈出血或牙齿松动、脱落，术后24 h内由1位对气管插管不知情的麻醉医师随访记录患者咽部疼痛、声音嘶哑情况。

2 结 果

A 组声门显露Ⅲ级26例，Ⅳ级2例；B组Ⅲ级25例，Ⅳ级3例。A组插管1次12例，2次9例，3次7例，2次以下的插管成功率 75.0%（21/28）；B组插管 1次 14例，2次 10例，3次4例，2次以下的插管成功率 85.7%（24/28）。B组2次以下的插管成功率明显高于A组。A组5例3次试插失败，改HC可视喉镜辅助插管成功4例，另1例及B组失败1例均由纤支镜引导插管成功。其中A组插管后出现口腔黏膜出血24例（75%），牙齿或牙龈损伤5例（16%），咽喉疼痛21例（66%），声音嘶哑2例（6.3%）；B组插管后出现口腔黏膜出血18例（56%），咽喉疼痛8例（25%）。牙齿或牙龈损伤和咽喉疼痛发生率B组均明显比A组低。

3 讨 论

烧伤整形患者困难气道的管理对于麻醉科医师是一个严峻的考验，而此类患者全身麻醉气管插管方法的选择及操作技术将直接影响到病情变化及手术能否顺利进行。处理此类气管插管传统方法多采用清醒、经鼻盲探或术前颈部瘢痕切开等方法进行插管，存在操作困难，创伤大等缺陷。目前HC可视喉镜是解决困难气管插管可靠和有效工具之一，具有前端调节角度大、直视及直接引导插管等特点且操作简便、插管技术的掌握无需经过长时间的专业培训和练习。颈部瘢痕挛缩的患者颈部活动明显受限，使得气道管理变得非常棘手，而且颈部瘢痕组织不宜以光斑引导插管。HC可视喉镜能明显提高此类患者的插管成功率。头面部Ⅲ度烧伤的患者因为面部及颈部厚厚的焦痂影响其张口及暴露，如果患者原有高喉结、小下颌，使得普通喉镜下插管更为困难，而此时HC可视喉镜的优势变得十分明显。本文结果显示，B组2次以下的插管成功率明显高于A组。牙齿或牙龈损伤和咽喉疼痛发生率，B组均明显低于A组。在困难气道的处理上，HC可视喉镜不受颈部活动度及牙齿等情况的影响，而且它较之普通喉镜有以下优点：①声门显露容易、清晰患者使用与普通喉镜片相比，在正常气道和困难气道患者使用视频喉镜均可获得更好的声门显露；②气道损伤小：HC可视频喉镜的特殊镜片和成像系统设计，不需要向后倾斜喉镜片即可获得满意的咽喉部结构显露，从而其前端作用于咽喉部组织的力和近端作用于上颌牙齿的力明显减小，使咽喉部组织和上颌牙齿损伤的机会降低，从而可减少喉镜显露操作对气道组织的损伤；③操作简单，易于掌握；④对解决常见的困难气管插管问题十分有用，主要适用于由牙齿前突、舌体肥大、小牙齿前突、舌体肥大、小颌畸形、颈椎活动度降低所致的困难气管插管；⑤采用全封闭式保护的摄像机和光导电缆传导图像，可有效避免口腔分泌物对成像系统的污染和阻挡，所以使用更可靠；⑥由于HC可视频喉镜的结构中没有灯泡或电触点，不仅可降低接触不良故障，而且清洁、消毒和灭菌处理更为容易；⑦有助于助手的配合；⑧十分方便于教学应用和气管插管的配合。

总之，HC可视喉镜插管是一种新的困难气道插管技术，是一种简便、快捷、确切、安全、损伤小及易学的好方法，尤其在烧伤患者困难气道插管中有突出的优势。

[1]李玄英，薛富善，孙海涛，等.Glidescope视频喉镜在经鼻气管插管中应用的临床经验[J].基础与临床研究，2004，11(6):406-411.

[2]李玄英，薛富善，孙海涛，等.Glidescope视频喉镜在经口气管插管中应用的临床经验[J].麻醉与监护论坛，2004，11(3):179-183.