老年髋部骨折患者术后谵妄的研究进展

幸超峰，周明武，李士民，杨瑞甫，宋 力

随着社会的发展，人类寿命的延长，接受外科手术的老年患者日益增加。继而引起老年患者术后谵妄的发生也明显增多[1]。近年来，国内学者对谵妄的研究取得了一些进展，主要集中于麻醉对术后谵妄发生的影响和术后谵妄的护理方面。但整体来讲，老年患者髋部骨折术后谵妄在国内还没有受到人们足够的重视，尤其是外科医师的重视。为此，笔者对术后谵妄综述如下。

1 谵妄的定义及诊断

老年术后谵妄是术后常见的一种急性意识错乱状态，通常在术后早期便可以发生，病程呈波动性进展，临床基本特征为意识、注意力、认知功能和知觉障碍。意识障碍以对环境认识的清晰度降低为特征，但未达到昏迷程度。注意力集中程度常常受损，导致患者注意力分散。目前多数文献认为意识障碍仍然是谵妄的基本症状。但较新的观点则认为注意力障碍是其核心症状[2]。

常用的谵妄评价量表有CAM（confusion assessment method），DAS（delirium assessment scale），MDAS（the memorial delirium assessment scale） 和 DOS （delirium observation screening scale）[3，4]。 CAM、DAS 和 MDAS 量表都是需要患者来回答问题而进行诊断的。CAM是根据美国精神障碍诊断与统计手册第3版（DSM-Ⅲ）建立的更为简练的诊断系统，为非精神卫生专业医师鉴定谵妄所用。CAM包括9个症状特征，可以对谵妄进行快速、精确的半量化评分。而快速诊断谵妄只需要以下4个特征：①急性起病，病情波动；②注意力不集中；③思维无序；④意识水平改变。确诊谵妄需要①和②存在同时伴有③或④两者或两者之一。整个评估过程不超过5 min，适合对谵妄进行快速诊断。DOS是一种简单的可以由医护人员根据患者的日常行为而进行评估的量表，简单易行。

2 髋部骨折患者术后谵妄的发病率

谵妄可以发生在多种手术后，在国外很早就受到人们的重视，包括普外科手术、头颈外科手术、心脏手术、血管外科手术、泌尿外科手术和骨科手术，而不同的手术之间术后谵妄的发病率也有所不同。国内学者近年来对术后谵妄的研究也取得了很大的进展，在骨科、血管外科和泌尿外科手术中都有术后谵妄的报道。但这些报道中，骨科的报道集中于髋部骨折术后[5-7]。

综合笔者检索文献发现，髋部骨折术后谵妄的发生率为2.9%～62%。其中国外报道的发生率整体高于国内，可能和国外的研究中纳入患者的年龄普遍较大有关。表1就是近年来国内外关于此方面研究中报道的老年髋部骨折患者术后谵妄的发病情况。

表 1 文献所报道的老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率

3 术后谵妄发病的危险因素及机制

术后谵妄通常被认为是多种因素共同作用的结果。随着人们对谵妄研究的不断深入，所发现的谵妄的危险因素也在不断地增加。Marcantonio等[13]的研究中126例患者有52例发生谵妄，发现年龄超过80岁，术前合并认知功能障碍、术前日常生活能力降低、合并其它疾病为术后谵妄发生的危险因素。Duppils等[14]研究了225例（45例谵妄），发现高龄、合并认知功能障碍或脑部病变为术后谵妄发生的危险因素，他们还认为精神性药物和孤独的生活状态是老年患者术后谵妄发生的独立危险因素。除上述因素外，Galanakis等[18]在研究中还发现，受教育程度低、术前血钠水平异常、合并听力或视力损害、住院期间发生的骨折、术前白细胞升高和术后谵妄的发生相关。他们还发现术后谵妄的患者有自毁行为，而无谵妄患者则未有此方面的发现。Morrison等[22]研究了镇痛药的使用和术后谵妄发生的关系，发现使用杜冷丁的患者比使用其它镇痛药的患者更易发生谵妄。而意识清楚的患者中，术后疼痛感觉越厉害的患者越易发生谵妄。而最近的一项研究表明，术前等待时间长、术前合并认知功能障碍、室内骨折、体重指数＜20为老年患者术后谵妄发生的危险因素[30]。

通常人们认为，随着年龄的增大，许多器官的功能开始发生衰退，使得机体对应激的耐受能力下降。中枢神经系统的退行性改变包括神经元细胞数量的减少、血供的减少和神经递质活性的改变，如乙酰胆碱酯酶和碳酸酐酶的活性降低，毒蕈碱受体和5-羟色胺受体的数量会减少[31]。发生谵妄的时候，会有乙酰胆碱的下调。除胆碱能系统外，许多其他的系统也会受累及。研究发现在谵妄患者的脑脊液中，有脑啡肽、5-羟色胺和神经肽等浓度的升高[32]。此外，还发现30%的术后患者其谵妄的发生和药物的毒性有关。

4 术后谵妄的治疗及预后

有证据表明减少或消除术后谵妄的相关危险因素可以预防谵妄的发生。Inouye等[33]研究了852例老年住院的患者，对他们认为的6种危险因素进行了干预，包括睡眠紊乱、制动、脱水及视力、听力或认知功能损害。结果发现干预组谵妄的发病率为9.9%，而对照组为15%。但是对危险因素的干预并不能降低谵妄的病情严重程度，也不能减少其复发的次数。Gustafson等[34]在围手术期对老年患者进行评估，减少其术前住院天数，预防和治疗低氧、围手术期血压下降和术后早期的并发症能显著降低术后谵妄的发病率，干预组谵妄的发生率为47.6%，而对照组为61.3%。在Marcantonio等[13]的研究中，髋部骨折的老年患者被分为“老年病护理组”和“常规护理组”，术后发现两组患者谵妄的发生率有显著性差异，他们认为“老年病护理”对此类患者谵妄的发生有很好的预防作用。

对谵妄的治疗需要多手段同时综合治疗。包括病因治疗，支持治疗和对症治疗。治疗的时候，对患者的监护是很重要的。首先，要对谵妄进行病因治疗。其次要进行支持治疗，让患者有一个安全的居住环境，包括调整房间的光线、温度和减少噪音，以及营养支持。通常情况下，让患者的家属在近旁陪护会收到比较好的效果。最需要的是对症治疗，但对症治疗并不能取代或是延迟病因治疗。安定类和苯二氮类是两种主要的控制谵妄症状的药物。氟派啶醇因为抗胆碱能的能力较低而成为人们青睐的药物[35]。

谵妄的症状能够持续6个月或更久。Marcantonio等[13]发现，术后谵妄的患者在出院后有39%的持续有谵妄症状，29%的症状持续至术后1个月，而6%持续至术后6个月。在Lundstrom等[36]对78例股骨颈手术患者的研究中，有术后谵妄的患者在5年内痴呆的发生率为69%，对照组为20%。对此合理的解释是发生术后谵妄的患者可能原本就有未诊断的认知功能障碍或“潜在的痴呆”。而另一个解释为谵妄引起的病理改变促使了痴呆的发生。Furlaneto等[29]还发现，谵妄患者不仅术后的住院时间比非谵妄患者要长，且在住院期间的病死率倾向于升高，但和无谵妄的患者相比无统计学差异。

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