淋证从肝论治

王 琴 陈国光

（山西省中医院肾病2科，太原，030012）

淋证从肝论治

王 琴 陈国光

（山西省中医院肾病2科，太原，030012）

前人有“淋属肝胆”之说，本文根据肝脏之生理病理特点及经络走行与淋证之关系提出“淋证从肝论治”，从“疏肝解郁、清利肝胆湿热、疏肝健脾、滋补肝肾”四个方面进行治疗，取得满意效果，从而提示我们：临证中要注意局部与整体的相关性，重视病因分析，四诊合参，辨证施治，对于女性患者临证时药注意询问经带胎产情况，根据不同年龄施以相关方药必要时加以心理疏导将会提高治疗效果。

淋证；从肝论治

淋证为临床常见疾病之一，以小便频数、淋漓不尽、灼热涩痛、甚则痛引脐腹为主要特征。妇女多发，有的反复发作、经久不愈。医家多从膀胱、三焦和肾立论，有效者确也不少，然无效不愈者也不乏其例。《灵枢·经脉》云：“是主肝所生病者……遗溺闭癃。”［1］清代名医叶天士有“淋属肝胆”之说，提示着淋之为病与厥阴肝经之相关。笔者曾有幸跟随我省著名老中医朱进忠老先生学习，其疑难杂病从肝论治的独特学术思想对笔者有着极其深刻的影响，朱老在漫长的临床生涯中，常以此理论思想指导临床，收益颇多，尤对于淋证一病，从肝经入手，四诊合参，辨证施治，常获良效。滋总结如下，以飨同道。

1 病机探讨

《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之经……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹。”［1］《素问·玄机原病式》云；“岂知热甚于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结极甚……。而神无所用……，而旋溺遗失，不能收禁也。”强调了肝与前阴之关系及肝之盛衰强弱，升达怫郁在淋证中起着重要作用。

人体的水液代谢，虽赖肺的宣发、脾的运输、肾的蒸腾气化来完成，但与肝脏的疏泄条达不无密切关系。肝者将军之官，属木，体阴而用阳，主疏泄，能协调脏腑气机，调理三焦水道；內寄相火，其性最急。傅青主说过：“夫肝之性最急，宜顺而不宜逆。”［2］是若肝气不和、气机不畅、气郁化火、郁火内炽，则膀胱受扰发为淋证。沈金鳌曰：“……肝和则气生，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之残贼”。赵羽皇认为：“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣……发于下，则小腹痛疝而或溲溺不利”。［3］《素问·痹论篇》曰：“肝痹者……多饮数小便”；《素问·大奇论》曰：“肝壅，两胠满……不得小便”。提示了淋证与肝的关系。另外，临证中，淋病女性居多，女子以肝为本，情志因素较多，或怫郁、或激动，正如张仲景所说；“凡妇人之病，比之男子，十倍难治……妇人众阴所集，常与湿居。十五以上，阴气浮溢，百想经心……。”其中之“百想经心”即是指情志因素。［4］另一方面女子在其一生之中，又经历了经、产、孕、乳四期，机体阴血受损，及至七七之后，又任脉虚、太冲脉衰少、天癸竭，精血不足，肝无所养。以上女性的生理特点极易诱使肝脏发生一系列病理表现，而诸症丛生，小便病症则为其中之主要症候。因此，淋证从肝论治，“气与水本属一家，治气即治水”。［5］

2 治疗方法

2.1 疏肝解郁 肝喜条达而恶抑郁，有调节气血、疏通三焦水道之作用。膀胱之气化功能无不与肝之疏达条畅有关，若情志不遂，肝气郁滞，水道不通，膀胱制约不利则小便排泄失常，可现尿频尿急、尿痛，或淋沥不尽，并伴口干口苦，心烦易怒，胁肋胀痛。女性患者常有月经不调，经期腹痛症状。舌苔白或黄、脉弦。治以逍遥散、四逆散加减。药用：柴胡、枳实、白芍、当归、香附、薄荷、土茯苓、连翘、黄芩、牛膝、通草。口苦加龙胆草；尿痛者加琥珀；尿血加小蓟、白茅根；月经不调、经期腹痛加栀子、牡丹皮。

2.2 清利肝胆湿热 情志不畅或恣食肥甘煎煿之品，湿热痰火内生，肝胆壅滯不通，邪热充斥，下扰膀胱，气化功能被遏，疏泄不及州都，水道通调受阻，而致小便灼热涩痛、频数余沥，或尿浊异味，伴胸胁苦满、或口中异味，大便不爽，舌苔黄腻或黄白而腻，脉滑数。龙胆泻肝汤治之。药用：龙胆草、柴胡、通草、滑石、车前草、泽泻、黄芩、益母草、土茯苓、川牛膝、路路通、浙贝母。大便干硬加大黄；腹痛者加香附；尿异味加萆薢；尿痛甚者加沉香、琥珀；阴痒肿痛加地肤子、马勃、白鲜皮；口干伤阴加生地黄、牡丹皮。对于久病瘀血阻络，则重用活血之品，如桃仁、红花等。

2.3 疏肝健脾 见肝之病，知肝传脾。忧思郁怒，木克脾土，脾气亏虚，固摄无力，或气虚不及州都，膀胱气化无力，致使小便无力、尿意频频、滴沥不尽，或尿涩而痛，伴小腹坠胀疼痛，腰困乏力。舌淡红、苔薄白，脉沉细薄白稍弦。四君子汤合四逆散加减。药用陈皮、白术、茯苓、山药、炒白芍、柴胡、黄芪、广木香、桂枝、牛膝、路路通。腰困腰凉加肉桂；乏力明显加党参，并重用黄芪；舌苔厚腻加生薏苡仁、竹叶；小腹坠胀加小茴香、乌药；久病血瘀加丹参、全虫等。此证型也多见于一些中年女性患者，伴有月经色淡、淋漓不尽，白带量多等症状，通过上述治疗，病情常随之改善，甚者痊愈。

2.4 滋补肝肾 肝为乙木，在体为阴，功主藏血；肾为癸水，功主藏精，乙癸同源，故肝与肾脏为精血相生之子母关系。凡思谋过度，所欲不遂，或久病缠绵邪热久髑，阴精耗伤，肝失所养，母病及子，肾阴因之受损。另，此类病患多见于中老年患者，在其生理上天癸已渐衰或已衰竭，阴精亏损，故上述种种因素终至肝肾阴虚，肝失疏泄，膀胱廷孔失其濡养，邪热内生，气化失司而有小便频急灼热刺痛，常伴有口干、五心烦热、头晕等症状。舌红少津，脉细数，一贯煎加减。药用生地黄、沙参、当归、枸杞子、川楝子、泽泻、山药、牛膝、陈皮、黄柏、土茯苓、通草。心火亢盛者加连翘、莲心；头目眩晕、烦躁难寐、脉弦数酌加白芍、石决明、菊花、夜交藤、夏枯草等；阴虚者多伴气虚，乏力明显者，加太子参、黄芪；尿频、夜尿多者加桂枝或肉桂以助膀胱气化；舌苔腻者加竹叶、生薏苡仁等。

也有素体虚弱、阳气不足，或久病不愈，或苦寒分利太过，寒滞肝脉，阳气被遏，致肾阳虚弱、命门火衰，温煦失司，气化不及州都，膀胱失其约制致尿频，夜间为甚，或尿道涩痛，小腹冷痛，腰膝冷痛，畏寒肢冷等，舌淡苔白，脉细而紧。治宜金匮肾气合暖肝煎加减。药用熟地黄、山茱萸、泽泻、牡丹皮、山药、桂枝、制附子、土茯苓、当归、沉香、乌药、小茴香、枸杞子。口干阳虚不重者，可去附子，且久病则瘀，气虚亦瘀，故可于上方中酌加桃仁、红花、牛膝、王不留行等，使水道畅通。

3 验案举例

出现排尿不适，尿频、尿不尽。自服氟哌酸效不佳，又与环丙沙星静脉点滴并口服三金片后症状减轻后未再治疗。然此之后，上症时有出现，尤每遇劳累情绪波动时则发，遍用抗生素效不理想，又在当地口服中药病情时好时坏，反复发作，且发作间隔越来越短，患者甚为其苦，严重影响其生活工作。来诊时见患者叹气频频，面容愁苦。自述尿意頻频滴沥不尽，尿涩尿痛，少腹不适，口苦口干心烦易怒，夜眠差，纳食不馨，乏力，大便正常。舌质淡，舌尖稍红，边有瘀点，薄白苔，脉沉弦，症属肝郁睥虚。四逆散合四君子汤加减。药用柴胡10g、枳壳20g、白芍30g、栀子15g、陈皮10g、白术15g、山药20g、黄芪20g、土茯苓20g、川牛膝20g、路路通15g、桂枝9g、通草6g、乌药9g、琥珀6g、合欢花15g、红花10g。7剂，水煎服，日1剂，分两次口服。1周后患者来诊，述上症明显减轻，然大便次数增多。上方有效，改栀子为10g，枳壳10g，继服7剂。三诊，自述仍有尿频，但较前明显减轻，余症已不明显，有轻度腰困症状。上方去琥珀、合欢花，改川牛膝为怀牛膝20g，加川续断10g，再服15剂后病告痊愈。嘱畅情志，调饮食，少食辛辣刺激之品，注意饮水、勤排尿。

4 讨论

《证治准绳·杂病·淋》：“初起之热不一，起因皆得传于膀胱而成淋，如不先治其所起之本，只从未流胞中之热施治，未为善也”。［6］说明：淋证发病，不仅局限于膀胱与肾脏，也常受其他脏器的影响。同时也告诉我们：淋证应随病本不同而异治，临证时不能只关注膀胱与肾脏，要注意局部与整体的相关性，重视病因分析，再施以相应方药。即“伏其所主，先其所因”（《素问·至真要大论》）。

淋证从肝论治，是根据淋证与肝脏的生理病理及经络走行有密切关系而立论的，其常见于女性患者，临床中当以常法施治无效时，从肝治疗每收良效。清代学者周学海曰：“医者善于调肝，乃善治百病”；明戴原礼曰：“治淋之法，除的然虚冷之外，其余诸症，若用本题药不效，便宜施以调气之剂，盖津道之逆顺，皆一气之通为之也”。［7］以上理论给“从肝论治”法提供了理论依据。

淋证从肝论治，还要注意其发病年龄，发病群体。一般来说，病年轻者，多实证，以肝气郁结、肝胆湿热为主，治多从疏肝解郁、清利肝胆湿热论治；中老年者多虚证或虚实夹杂，肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝阳上亢等多见，病常缠绵难愈，治宜疏肝健脾、滋肝补肾、平肝潜阳等为主，在遣方用药同时要对患者进行心理疏导，以提高治疗效果。女性患者，注意询问经带胎产，年轻实证者，治疗同时注意活血药的应用；虚证、年长者，治疗同时注意补气养血滋阴药物的应用。临床中一些患者，其妇科疾患常随淋病的治愈而痊愈。

综上所述，淋证一病，我们要注意整体观念，详析病因病机，四诊合参，辨证施治，从而提高治疗效果。

［1］灵枢经校释（上册）［M］.北京：人民卫生出版社，1982：253-254.

［2］傅青主.傅青主女科男科儿科［M］.太原：山西人民出版社，1992：4598.

［3］清·吴谦.医宗金鉴·删补名医方论［M］.北京：人民卫生出版社，1992：786.

［4］韩玉辉.韩履祺，韩履宪整理.杂病挚要［M］.北京：人民卫生出版社，2010：223.

［5］清·唐容川.唐容川医学全书·血证论［M］.北京：中国中医药大学出版社，73.

［6］明·王肯堂.证治准绳［M］.上海：上海科学技术出版，1959：401.

［7］明·戴原礼.秘传证治要诀及类方［M］.北京：中国中医药出版社，1998：64-65.

（2013-10-08收稿）

Cu ring Strangury Patterns through Treating the Liver

Wang Qin，Chen Guoguang

（Second Department of Nephropathy，Shanxi Provincial Chinese Medicine Hospital，Taiyan 030012，China）

There were theories on“strangury patterns pertaining to liver and gallbladder”in the ancient classics.This paper brings out the idea of treating strangury patterns through treatment on liver and gallbladder on the foundation of the physiological and pathological characteristics of the liver，the pathways ofmeridians and collaterals，and its relationswith strangury patterns.The treatmentswere conducted on four aspects，including“soothing the liver and relieving the depression，clearing damp heat in liver and gallbladder，soothing liver and invigorating spleen，nourishing the liver and kidney”which showed satisfactory therapeutic effect.It inspired us thatwhen treating the patterns，attention shall be given to the relations between the local organs and the whole body，the analysis of pathogen，combination of the four diagnosticmethods，as well as syndrome differentiation.Female patients shall be asked about conditions ofmenstruation，leucorrhea，and baby deliverywhen giving the treatment.Patients at different ages shall be given differentmedicines and psychological treatmentwhen necessary.

Strangury patterns；Treatment on liver

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.11.009