非体外循环下冠状动脉旁路移植术体会

朱建国，胡 波，李 辉，徐文忠，张开晓

非体外循环下冠状动脉旁路移植术 （off-pump coroney artery hypass draft，OPCAB）是在心脏跳动情况下应用血管移植的手段来改善冠状动脉狭窄远端的心肌缺血，从而改善心肌功能，具有损伤小、恢复快等优点。2004￣04—2011￣12 笔者所在医院共实施冠状动脉旁路移植术110例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组110例。男78例，女32例；年龄 41～82岁，平均65.5岁，其中70岁以上32例。1年以上陈旧性心肌梗死46例，3个月内急性心肌梗死11例，并发室壁瘤2例。合并高血压65例，糖尿病37例。射血分数41%～67%，平均57.6%。冠状动脉造影：两支病变58例，三支病变52例，其中左主干狭窄14例。

1.2 手术方法 所有患者术前常规给予间断吸氧及心内科治疗。术前5 d停口服阿司匹林等，改皮下注射低分子肝素。手术采用常规正中胸骨切口，同时做好不同程度的体外循环准备，取左乳内动脉或桡动脉及大隐静脉备用，给予肝素1 mg/kg，心包深部悬吊及纱布垫协助心脏暴露，用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌。应用异丙酚、β受体阻滞剂维持心率在（70±10）次/min，收缩压（100±10） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），减小心脏跳动幅度，橡皮牵引线部分阻断冠状动脉近端血流，将冠状动脉切开，必要时向腔内送入冠状动脉内分流器，阻止冠脉吻合口血流，并采用生理盐水+氧气吹洗器以创造一个吻合口区的无血视野，用7-0 Prolene线做旁路远端与冠状动脉切口的连续吻合，远端吻合完成后，将收缩压降至90 mmHg，在升主动脉上侧壁钳并打孔，用6-0 Prolene线做旁路的近端与升主动脉吻合，检查各吻合口无出血，术毕用鱼精蛋白按1.5∶1中和肝素，放置引流管关胸。

2 结 果

全组共行左乳内动脉桥吻合98支，桡动脉桥2支，大隐静脉桥169支。远端吻合口2～4个，平均2.3个。其中5例在术中改为体外循环辅助心脏跳动下冠状动脉搭桥术，1例完全低温体外循环下冠状动脉搭桥术。1例在主动脉内球囊反搏（IABP）辅助下行冠状动脉搭桥术。1例术后使用主动脉内球囊反搏（IABP）。本组病死2例。1例患者术后2 h出现严重低心排并发心律失常，抢救无效死亡。1例术后3 d出现ARDS，最后出现多脏器功能衰竭于术后15 d病死。并发症包括：心律失常（室上速、房颤）11例，室性早搏4例，精神症状（烦躁、谵妄）3例，脑梗塞2例，肾功能衰竭1例，切口愈合不良3例。术后随访3个月至7年，2例患者死于脑血管意外，2例术后 4年再发心绞痛，全部生存患者活动耐量增加，均恢复生活自理或正常工作。

3 讨 论

我国冠心病的发病率逐年上升，已成为严重影响劳动力和威胁生命的主要疾病。冠状动脉旁路移植术选择人体自身的静脉、动脉，将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血区域的心肌，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命。目前已日趋被患者接受。

常规体外循环心脏停跳下冠状动脉旁路移植术（CCABG）经过多年的临床应用，手术技术已很成熟。它给外科医师创造了无血的、静止的视野，有利于进行冠状动脉的精细吻合。但体外循环使机体处于控制性休克状态，本身所造成的术中及术后不利因素却无法避免。①可由补体、细胞因子、激肽原/缓激肽途径所介导和激活，引起全身炎症反应综合征，造成器官和组织损害；②体外循环导致机体一系列病理生理紊乱；③主动的阻断和开放造成心肌缺血再灌注损伤；④术后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并发症发生率高[1]；⑤建立体外循环的操作过程所带来的并发症亦不能完全避免（如主动脉出血、血气栓等）[2]；⑥大多患者术中、术后需要输血，可能造成相关并发症的发生。

自从Buffolo等[3]成功开展非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）以来，已在我国以较快速度发展起来。由于OPCAB去除了体外循环本身所带来的全身炎症反应，避免了对人体正常生理状态的影响，无心肌缺血再灌注损伤，有利于保护患者的心功能，减少了术后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并发症发生，也减少体外循环费用，大大降低输血的可能性，缩短呼吸机辅助时间、住 ICU时间及住院时间。因而OPCAB具有创伤小，并发症少，恢复快，病死率低的优点。特别是对那些不能或采用体外循环有危险的高危患者以及术后可能发生神经系统损害的高危患者优势更加明显。另外对于已存在肾损害的患者避免体外循环可以减少围术期肾缺血的危险性。对有慢性阻塞性肺病的患者可以避免体外循环造成全身性炎性反应及毛细血管渗出导致的术后肺水肿和显著降低肺功能。

目前，尽管OPCAB已经广泛应用于临床，但仍不能完全替代CCABG，在应用时应该注意：①在实施此种手术同时应做体外循环准备：肝素按1 mg/kg给予，ACT>300 s；②术中心率60次/min，维持收缩压90～110 mmHg；③减少对心脏的刺激和压迫；④搭桥的顺序也是维持血流动力学稳定的因素，一般先在不搬动心脏的情况下完成乳内动脉和前降支的吻合，然后以先前壁血管后侧下壁血管的顺序进行；⑤术中一旦患者发生血流动力学严重不稳定、直视下心肌收缩不满意、心电图出现明显心肌缺血表现、用药物难以逆转的低血压、严重心律失常等，应及时建立体外循环，及早减轻心脏负荷，恢复心肌供血；不应该为了追求OPCAB的成功率而丧失挽救患者的机会；本组5例患者出现难以纠正的低血压、严重心律失常，4例建立体外循环辅助心脏不停跳，1例低温停跳体外循环下手术，均抢救成功；⑥主动脉内球囊反搏（IABP）可明显减轻心脏做功，改善冠状动脉系统的供血，改善全身循环的不足，辅助心功能的恢复，合理使用IABP有助于提高OPCAB手术的成功率[4]；本组1例患者术中出现难以纠正低血压，在IABP辅助下顺利完成手术，1例术后出现低心排，经IABP治疗24 h后患者恢复良好；⑦随着OPCAB技术的成熟，对于并发左心室室壁瘤的患者也可在非体外循环下直接进行修补，笔者对2例合并左心室室壁瘤的患者采用毛毡片缝缩修补，近期效果良好；⑧细致周密的围手术期处理，虽然OPCAB具有创伤小，并发症少的优点，但是术前完善的准备，术后严密的观察及护理仍是手术成功的保障，术前调整好心功能，有利于手术顺利进行，术前5 d停用阿司匹林改用低分子肝素可以减少术中、术后出血，术后积极有效的呼吸道护理可以减少呼吸道并发症的发生，各种管道的观察可以及时处理意外情况。

总之，OPCAB是一种安全、有效、微创、经济的手术方法，早期疗效满意，长期效果需进一步观察。

[1]赵 艳，孙 航，扬 琴.体外循环下心内直视手术术中心脏复跳困难临床分析[J].第三军医大学学报，2008,30（19）：1865.

[2]高长青．心血管外科疾病病案分析[M]．北京：科学出版社，2005.52-53．

[3]Buffolo Ede，Andmde JCS，Braneo J NR，et al．Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass[J]．Ann Thoracic Surg，1996，61:63-66.

[4]杨宝会，赵立明，曲向林，等.主动脉内球囊反搏在不停跳冠状动脉搭桥术围手术期的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（5）：76.