PICC置管后导致上腔静脉血栓形成诊治体会

倪西泉 谷红霞 高 鑫

(中国人民解放军济南军区第八十八医院肾内科 山东 泰安 271000)

经外周静脉插入的中心导管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入中心静脉导管，使其头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术。我科于2012年11月30日收住的一例侵蚀性葡萄胎肺转移的患者在行PICC置管后发生深静脉血栓，经治疗后好转出院。报告如下。

病史：患者,女，33岁。诊断侵蚀性葡萄胎肺转移为行静脉化疗，于2012年11月19日在我院妇产科行局麻下左上肢贵要静脉PICC置入术，置入美国BD公司4fr53 cm导管，置管过程顺利，术后给予5-FU+act+D联合化疗一次，术后第3天开始出现右上肢疼痛、肿胀，初期未在意，症状逐渐加重，给予硫酸镁外敷治疗，效果差。此后右上肢疼痛加重，不能上举，遂来我院，门诊彩超提示：上腔静脉、右锁骨下静脉、右上肢腋静脉、右肱静脉中段及右贵要静脉可见实性低回声充填，未见明显血流信号，余右上肢静脉管腔通畅，血流连续，血流方向及频谱均未见异常。遂将中心导管拔除，为求进一步治疗静脉血栓，收住我科。

治疗：入院后行DSA检查：经右侧股静脉穿刺插管，将导管先端置于上腔静脉内造影：右侧头臂静脉内可见造影剂线状显影，造影剂充盈缺损，颈静脉造影剂流动缓慢.左颈部消毒，铺巾单，局麻，经左侧颈静脉穿刺透视下进入临时滤器，临时滤器下端准确定位于下腔静脉入心房口部，释放临时滤器，再次造影临时滤器打开良好，位置合适。经右侧股静脉，导管先端进入右锁骨下静脉，造影可见造影剂充盈缺损，打入60wu尿激酶溶栓，再次造影，可见少量造影剂通过。病人无不适，撤去导管及鞘，加压包扎后安返病房。术后给予丹红注射液30 ml、注射用丹参800 mg静滴1/日；低分子量肝素钠注射液4250iu皮下注射1/12小时；尿激酶粉针30wu静滴2/日等治疗20天，患者右上肢肿胀消失，复查彩超：右侧锁骨下静脉可见条样低回声附壁，血流呈充盈缺损，血流速度正常范围，右侧颈内静脉内膜增厚，血流通畅，血流速度正常范围。右上肢头臂静脉、头静脉、腋静脉、肱静脉、贵要静脉、尺静脉及桡静脉管壁完整，管腔通畅，血流连续，血流方向及频谱均未见异常。上腔静脉管腔通畅，血流连续，血流方向及频谱均未见异常。遂拔除上腔静脉滤器。患者好转出院。

体会：(1)肿瘤患者血液呈高凝状态，肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞[1]。PICC导管的机械性刺激、不规范操作可使血管内皮损伤，另外留置的导管作为体内异物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反应，也有利于血栓形成，易形成深静脉血栓。

(2)中心静脉导管至颈内静脉后，由于导管流出的药液与静脉回流方向相反，使药物在静脉局部停留时间过长，药物对静脉内膜产生损伤，血管内皮暴露，血小板在局部聚集而诱发血栓形成[2]。化疗药物作用，如顺铂、环磷酰胺、长春新碱等，均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤，促使癌症患者并发血栓性疾病。

(3)置管病人在置管期间，应定期复查凝血功能，适当加用抗凝药物，定期检测患肢肿胀情况，皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动等情况。发生上肢静脉局部血栓形成时，应及时撤管，并给予静脉溶栓治疗，若出现上腔静脉段血栓形成，在溶栓前必须先置入上腔静脉滤器，以免血栓脱落造成肺栓塞，导致生命危险。

[1] 杨靖华.肿瘤PICC置管患者发生静脉血栓原因分析及预防措施[J]. 现代中西医结合杂志，2011.20(23).2966-2967.

[2] 石晓琴.一例肿瘤患者PICC置管后发生静脉血栓的护理[J].青海医药杂志，2012.42(1)：38-39.