急性坏疽性胆囊炎腹腔镜32例治疗体会

贺杰峰，赵浩亮，董秀山(山西医学科学院，山西大医院普外科，太原 030032)

对于急、慢性胆囊炎及有症状的胆囊结石，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为首选治疗方法。急性坏疽性胆囊炎因Calot三角解剖紊乱，胆囊壁厚局部坏疽，术中出血多、极易造成胆道损伤，被列为LC的禁忌证［1，2］。随着 LC在国内外的广泛开展及操作理念及方法的改进，急性坏疽性胆囊炎行腹腔镜治疗已在部分医院成为相对适应证［1］。我们近年来尝试对部分坏疽性胆囊炎行急诊或择期LC术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集山西大医院普外科2012－04～2013－06收治的32例急性坏疽性胆囊炎患者，其中男性19例，女性13例，年龄26－90岁，平均年龄(47.2±23.4)岁。发病时间3 h－5 d。发热24例，体温在37.9－38.8℃之间。心率＞90次/min者18例，伴有血压低于正常值者3例。28例有腹膜刺激征，墨菲氏征均阳性。伴有胆囊结石25例，结石嵌顿者7例。中性白细胞计数升高者26例。18例患者谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)轻度增高。腹部彩超提示:所有病例均胆囊肿大，胆囊壁8－20 mm，无胆总管结石。

1.2 方法

入院后立即进行抗炎、补液、支持治疗，积极完善术前相关检查，所有病例均行磁共振胰胆管成像(MRCP)以了解局部解剖变异及除外胆总管结石。全麻后常规三孔法行LC，必要时行四孔法。腹壁戳孔3枚，脐部10 mm孔置入电视腹腔镜，分离网膜粘连后，据胆囊张力大小决定是否行胆囊减压，采用穿刺针抽吸或电凝戳孔吸引器抽吸法行胆囊减压，尽量将颈部结石挤压推入胆囊腔内。试行解剖Calot三角，并暴露胆总管，解剖不清楚时，从胆囊壶腹开始，钝性分开壶腹前、后面及下缘浆膜，并逐渐向胆囊管方向分离，夹闭、切断胆囊管，游离、夹闭、切断胆囊动脉，在胆囊粘膜、浆膜间隙使用电凝钩钝性、锐性结合剥离胆囊，胆囊床位置深在，胆囊床坏疽等情况则行胆囊部分切除术，胆囊床残留面电灼。如果三角解剖十分困难，不应勉强进行，于颈管处切断胆囊，行胆囊大部分切除术。Calot三角解剖困难者，行胆囊大部分切除术，残留胆囊颈管予4－0普里灵线连续缝合。对于部分病例局部解剖不清，粘连严重应及早果断中转开腹手术，直视下行胆囊切除、胆囊部分切除或胆囊造瘘术。

2 结果

32例患者中25例完成腹腔镜下胆囊切除或胆囊部分切除术。手术时间45－180 min。术中出血量20－150 ml，平均(80±45)ml;术后住院时间3－14 d，平均(5±3)d。1例中转开腹手术患者出现切口感染，换药后痊愈，住院9 d;皮下气肿2例，自行吸收痊愈。2例术后2 d腹腔引流100－250 ml黄色引流液，7－10 d后引流液逐渐减少，拔除引流管出院，考虑为胆囊床迷走胆管损伤所致胆瘘。无胆总管损伤、术后腹腔出血、胆总管结石、死亡等严重并发症。

3 讨论

急性坏疽性胆囊炎是胆囊炎最为严重的类型，胆囊壁增厚，局部黏膜坏疽，张力高，胆囊三角结构紊乱，不易辨认，导致LC术的操作难度较大因而增加胆道损伤等严重并发症的发生率。多年来许多国内学者均将急性坏疽性胆囊炎列为绝对禁忌证［2］，随着LC经验的积累和技术的提高，国内一些大中型医院进行了腹腔镜坏疽性胆囊炎的临床实践［3，4］。

我们在治疗急慢性胆囊炎的临床工作中也取得了一些经验。手术操作体会如下:①网膜粘连的处理:对于发病时间短，较轻微的粘连，通常采用分离钳直接扯开或使用纱布钝性分离;对于发病时间长且较重的纤维粘连，采用电凝钩进行分离，能够暴露术区及网膜孔即可。②胆囊三角处理:解剖顺序大致为胆囊管前方－胆囊管下缘－后三角－胆囊管左缘－胆囊动脉，采用电凝钩细微操作，仅在钩起的组织呈透明时方可烧灼，肥胖病人脂肪较多时可电灼液化脂肪，尽量使管道结构清晰显现，呈“骨骼化”。当胆囊颈及胆囊管结合处呈现“象鼻征”或放松状态下管道进入胆囊。术中必须明确地辨识胆囊管进行离断，避免胆总管损伤。③胆囊管处理:对于胆囊多发结石或术中发现胆囊管增宽者，分离钳向远心端挤压。胆囊管残端应确保一定的长度，不易过短;胆囊管较细时在分离时稍留一些组织，夹闭时较为可靠。胆囊管较粗时，进行打结“瘦身”以利于夹闭。④电凝钩的使用:钩起组织不宜过多，采用“蚁蚀样”逐点分离;电钩尖不能轻易朝向胆总管方向;冷分离和热分离相结合，以热分离为主;低频，短阵电凝，避免热传导致胆管损伤或术后狭窄;⑤剥离胆囊要有“间隙感”，在浆膜黏膜间隙内锐性结合钝性分离，如有胆囊壁炎变增厚等情况，间隙不明显时，根据术中具体情况决定，如单发结石、凝血障碍等情况时，分离胆囊床时可靠近黏膜侧;如多发小结石，分离时以靠近浆膜侧为宜。⑥术中出血处理:切忌盲目钳夹，造成副损伤，而用吸引器吸引或纱布擦拭，判断是动脉或静脉出血，静脉出血使用纱布压迫止血，动脉使用血管钳烧灼，少数使用生物夹或钛夹夹闭［5］。

本研究7例中转开腹行胆囊切除、胆囊部分切除或胆囊造瘘术。主要原因为胆囊周围成冰冻样粘连、Mirizzi综合征或胆囊炎较重无法分离胆囊与周围组织，不能完全显露胆囊，达不到腹腔镜手术视野要求。此外，少数存在胆囊壶腹结石或胆囊管结石，对胆管产生了严重的压迫，此时中转开腹无疑为有效的治疗手段。腹腔镜手术中转开腹并不意味着手术的失败，而是保证手术安全性的明智选择。

［1］Suliman E，Palade R.Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis-possibilities and limitations［J］.Chirurgia(Bucur)，2013，108(1):32－37.

［2］张能维，陆少美，徐智，等.急性胆囊炎的腔镜切除术［J］.中国内镜杂志，1998，4(1):34－37.

［3］朱小林，代云俊，胡中生，等.急性坏疽性胆囊炎腹腔镜治疗体会(附46例报告)［J］.微创医学，2010，5(5):467－468.

［4］朱智辉，彭靖，兰辉.急性坏疽性胆囊炎腹腔镜治疗体会［J］.医学临床研究，2010，27(12):2304－2305.

［5］徐大华.腹腔镜胆囊切除、胆道探查应重视的若干问题［J］.中华普通外科杂志，2008，2(3):255－258.