前言——心肺康复治疗是改善心肺功能的可靠手段

陈文华

心肺疾病是一系列涉及循环和呼吸系统的疾病，主要包括心血管疾病及肺疾病，二者的致病因素均十分复杂，且常相互影响，难以用药物彻底治愈，长期的服药不仅增加了人体的耐药性和家庭及社会的经济负担，更主要的是既往的以药物为主要手段的被动医疗，不能改善心肺功能残障的状态和由此造成的生存质量低下。为改善患有心肺疾病患者的生存能力和生活质量，伴随康复医学理念和技术的发展，心脏康复和肺康复的理论与技术逐渐形成，并不断完善发展。开展心肺康复是改善心肺残损和残障状态的可靠途径，是提高老年心肺疾病患者活动能力和生活质量的重要手段。

1 心肺疾病康复背景

心脏康复，是指应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生，是心脏病一级、二级和三级预防的重要组成部分。

国际上心脏康复的萌起可以追溯到 20世纪 40年代，Levine和Lown首先提出“坐椅子”疗法;50年代急性心肌梗死(心梗)早期活动方案和60年代的心梗早期分级活动方案开始实施;70年代的住院期间心脏康复方案，使心脏康复蓬勃发展起来，成为心脏康复医学发展的里程碑;80年代主要针对出院前运动试验的危险分级及预后展开一系列研究;90年代形成家庭康复为主要模式，分级锻炼的治疗方法;21世纪以来以系统评估和运动锻炼为核心的综合防治模式已经形成，作为心血管疾病的一种重要治疗手段，被广泛应用于心血管疾病的治疗中，并扩展到其他心脏疾病的防治。在国内，有学者认为体育锻炼治疗心脏病在1000多年前，已经被晋代名医许逊提出;但现代康复医学概念是20世纪80年代引入我国的，起步较国外稍晚，目前正在逐渐发展中。

肺康复在20世纪90年代由美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)率先提出，并发表了肺康复的循证医学指南(即旧指南)，2006年AST/ESR对肺康复所做的新定义如下:“肺康复是对有症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用的有证据基础的、多学科和综合的干预。与患者的个体化治疗相结合，肺康复的目的是减轻症状，维持理想的功能状态，增加参与，通过使疾病稳定和逆转疾病的全身表现而减少医疗保健的费用”。2007年AST发布新的肺康复指南，采用了这一新定义，从指南的更新可以看出20余年的研究结果表明:肺康复对慢性呼吸系统疾病患者有效。

2 心肺疾病康复

2.1 心脏康复进展 康复起步伊始就认识到对于冠心病患者进行运动训练的价值，近年来随着运动训练价值评估相关的研究不断增多，运动有益的观念更加得到证实并深入人心，加之医疗保险制度的改革，已由针对冠心病而进行的运动训练，发展为较完善的心脏康复或者二级预防，治疗范围已经扩大到介入或者心脏手术后、心脏衰竭(收缩性和舒张性)、心律失常、高血压、糖尿病、肺动脉高压和心脏瓣膜疾病等方面，并将提高数以百万计的心血管疾病患者的整体健康水平成为可能。其治疗方案也由最初的早期活动，发展到目前的综合模式，即包括系统评估、心脏运动分级及危险分层、运动训练、心理及健康教育。纵览心脏康复的相关研究，我们得到一些启示和证据:(1)在专业中心进行心脏康复治疗比家庭心脏康复治疗更加有效;(2)家庭心脏康复治疗主要是通过增加氧的摄取以增强活动能力和改善生活质)量而获益的;(3)缺乏运动训练的心脏康复方案不能明显从生理及心理上增加生活质量收益;(4)心脏康复治疗和患者生理及心理的收益之间的双向关系，应该是其减少心血管事件发生，降低死亡率的可能原因。总体来讲，心脏康复经过几十年的发展，扩大了治疗对象，完善了治疗程序和内容，明确了功能分级和危险分层，强调了个体化治疗和综合方案，把临床实践和社会普及向前推进了一大步。

2.2 肺康复进展 在20多年的不断发展中，肺康复的对象已由原来的患慢性阻塞性肺疾病(COPD)多年并伴有不同程度肺功能损害的患者，扩大为包括某些慢性支气管哮喘、肺囊性纤维化、限制性肺疾病和肺外科手术前后的患者，到目前的凡患有慢性症状性肺疾病的所有患者。其康复目的不再是单纯的为了稳定病情，而是通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。肺康复方案由原来的运动训练等，发展到目前的包括系统评估、运动训练、呼吸肌锻炼、吸氧治疗和无创通气、营养支持、健康宣教及心理社会支持等在内的综合模式的康复方案。过去多年的关于肺疾病康复的大量研究表明，肺康复对患者运动能力及生活质量的提高有明显的作用;在社区推广肺康复治疗，将能够最大限度地节约资源，使更多的肺康复患者获益。但有关肺康复治疗的机制，运动对COPD等肺疾病的治疗机制，康复治疗前后肺功能的变化，不同治疗手段的效果评估及肺康复能否确切降低患者死亡率等方面尚缺乏明确研究和较高水平的证据报告，制约肺康复的发展。

2.3 二者间相互关系 由于循环和呼吸系统解剖结构和生理作用的联系，使得心肺功能密切相关，其中任何一方面出现问题必将影响到心肺整体功能，如COPD患者常伴有心功能不全、肺心病患者由于肺疾病的不断进展最终会使心功能下降，而心率及血压的变化又影响到肺功能的恢复，进一步影响到肺康复治疗。心脏康复和肺康复的目的高度一致，治疗方法高度相似，结局高度相关，并且相互影响;已有研究发现心率变异性在肺康复中有着十分重要的意义，但目前这方面的研究明显缺乏，若能进一步完善相关临床研究，使得心肺康复治疗有机结合，共同发展，将能更好的促进心肺功能的康复。