重症颅内静脉系统血栓形成死亡原因分析

王 坤，宿英英，王 淼，叶 红，王 岩，陈立峰

（1.首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房，北京100053；

2.河北省石家庄市第三医院神经内科，河北石家庄050011）

·临床研究·

重症颅内静脉系统血栓形成死亡原因分析

王 坤1，2，宿英英1*，王 淼1，叶 红1，王 岩2，陈立峰2

（1.首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房，北京100053；

2.河北省石家庄市第三医院神经内科，河北石家庄050011）

颅内血栓形成；脑静脉；危险因素；预后

颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是脑血管疾病中的一种少见类型，在美国和英国等欧美国家为3～5/100万人，占所有卒中的0.5％～1.0％［1－2］，病死率为8.3％［3］，主要为重症CVT患者。中国相关流行病学资料并不清楚。在治疗开始时即发生昏迷、出现颅内出血、在脑血管造影中显示颅内循环时间明显延迟等很多因素被文献报道为不良预后的预示因素。本研究对80例重症CVT患者中发生死亡的15例进行分析，探讨患者的死亡原因，旨在为挽救患者生命以及改善不良预后提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料：2002年1月—2012年4月首都医科大学宣武医院神经内科和神经外科收治的CVT患者778例，其中符合重症CVT标准患者80例，选择其中15例死亡病例（18.75％）作为分析对象。CVT诊断标准采取2011年美国心脏病协会和卒中协会推荐的脑静脉血栓形成诊断标准［4］，并经神经影像学检查证实。CVT重症标准须符合以下任意一项临床表现，昏迷（或格拉斯哥昏迷评分≤8分）、癫痫（或癫痫持续状态）、颅内压增高（或脑疝）。年龄＜18岁、撤出治疗、自动出院患者除外。

1．2 方法：复习总结15例CVT死亡患者的病历资料，对其病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗及转归进行综合分析。

2 结 果

2．1 性别及年龄：15例死亡患者中男性3例（20.00％），女性12例（80.00％）；年龄25～77岁，平均（41.27±14.77）岁，其中＜45岁青年患者10例（66.67％）。

2．2 起病形式及病因：急性起病（＜1周）9例（60.00％），亚急性起病（1周～1个月）3例（20.00％），慢性起病（＞1月）3例（20.00％）。病因包括妊娠相关6例（40.00％），高凝状态5例（33.33％），不明原因4例（26.67％）。

2．3 症状体征：头痛13例（86.67％），头晕2例（13.33％），癫痫发作9例（60.00％），意识障碍12例（80.00％），肢体瘫痪6例（40.00％），失语3例（20.00％）。

2．4 病变部位：累及上矢状窦13例（86.67％），横窦12例（80.00％），乙状窦11例（73.33％），直窦2例（13.33％），皮层浅静脉1例（6.67％），窦汇1例（6.67％）。同时累及静脉窦或静脉数目＜3个者4例（26.67％），≥3个者11例（73.33％）。

2．5 病变严重程度

2．5．1 脑损伤：伴颅内出血13例（86.67％），伴脑室受压/中线移位11例（73.33％），伴颅内压增高（脑脊液压力＞200mmH2O）10例（66.67％），伴脑疝10例（66.67％），伴脑梗死3例（20.00％）。

2．5．2 系统并发症：呼吸衰竭（需机械通气支持）15例（100.00％），高钠血症13例（86.67％），低钾血症11例（73.33％），高血浆渗透压11例（73.33％），肝功能异常8例（53.33％），肾功能异常7例（46.67％），低蛋白血症8例（53.33％），下肢静脉血栓形成2例（13.33％）。

2．6 治疗方法：内科抗凝治疗2例（13.33％）；内外科联合治疗13例（86.67％），其中介入治疗11例（73.33％），去骨瓣减压术2例（13.33％），开颅血

肿清除术2例（13.33％）。

3 讨 论

由于CVT是一种少见的脑血管疾病，病因及临床表现错综复杂，自然病程变化很大，长期以来认为预后难以预测。国外已陆续有一些CVT预后研究，认为CVT短期预后不良的相关因素包括昏迷、颅内出血、头颅CT上的空三角征、中枢神经系统感染、局灶性神经功能缺失、脑病表现、血性脑脊液、双侧锥体束征以及癫痫大发作等；提示预后良好的因素包括意识清楚、无颅内出血或梗死表现、无脑病表现、青年人、单纯颅高压表现以及早期肝素治疗［5－6］。

本组15例死亡患者中，男性3例（20.00％），女性12例（80.00％），青年患者（＜45岁）10例（66.7％）。这与Coutinho等［3］的研究结果（女性比男性有更好的预后，OR 3.7，95％可信区间1.9～7.4）相悖，分析其原因可能为本研究纳入的重症CVT患者，其中大部分为青年和女性，可能与妊娠相关。有研究［7］报道妊娠期及产褥期并发颅内静脉窦血栓的病死率高达33％。孕产妇易并发颅内静脉窦血栓，可能与妊娠期或产褥期特殊的生理状态有关。妊娠期妇女凝血因子（Ⅶ～Ⅺ）水平增加、纤维蛋白原及胎盘组织分泌的纤溶酶抑制物水平增加、纤溶酶原激活剂水平降低；分娩时产妇大量出汗、出血，使血液黏滞度增加、血流缓慢，均可使血液处于高凝状态，易形成血栓。妊娠并发子痫及重度子痫前期时全血黏度明显增加、血小板的激活功能亢进及黏附和聚集性增强，使血液处于高凝状态，从而促进血栓形成。此外，剖宫产术、高龄产妇、妊娠期间大量呕吐、并发感染以及产褥期活动量降低、体液补充不足均易增加此病预后不良的发生。青年和女性患者与死亡和不良预后的关系，更应引起足够的重视。

颅内静脉血栓进展速度以及累及的解剖部位对预后有影响，颅内深静脉系统血栓和小脑静脉血栓较静脉窦血栓形成预后差［8］。本研究15例死亡患者中，累及上矢状窦13例（86.67％），横窦12例（80.00％），乙状窦11例（73.33％），同时累及静脉窦/静脉数目＜3个的病例有4例（26.67％），≥3个的病例有11例（73.33％）。这说明同时累及静脉窦/静脉数目越多，静脉回流越差，患者死亡风险越高。这与Andeweg［9］的研究论点相似，即颅内静脉的侧支循环十分发达，椎静脉丛可完全替代颈内静脉；脉络膜静脉及丘脑静脉可替代大脑大静脉；海绵窦可替代皮层静脉和基底静脉。只要主流静脉和侧支静脉有一组保证通畅，颅内压及脑血流量就不会明显改变。当多支大脑深静脉闭塞时，脑静脉回流代偿作用减弱，临床症状加重，结局或预后不良。

本研究15例死亡患者中继发脑损伤最多的是伴颅内出血13例（86.67％），其他依次为伴脑室受压/中线移位11例（73.33％），伴脑梗死3例（20.00％）。这与Breteau等［5］研究结果一致，但在其研究中颅内出血占34.5％，脑梗死占16.4％。本研究颅内出血发生率高，这可能与本研究对象均从重症CVT中患者选出且均为死亡患者有关；同时也说明出现颅内出血、伴脑室受压/中线移位、颅内压增高和脑疝等临床表现的患者，往往预后不良。通常认为直窦血栓或大脑大静脉等脑深静脉血栓的预后不良［5－6］，这些部位血栓形成可引起颅内压急剧升高及双侧丘脑、基底节区水肿、梗死或出血，导致患者出现认知功能障碍、昏迷甚至死亡。

CVT的脑并发症是原发疾病的延伸和扩展，病情可能因此而更加复杂和严重。由于颅内静脉和静脉窦血栓形成，脑静脉血液回流受阻，同时引起脑脊液回流障碍，导致CVT患者早期即出现颅内压升高。而急剧升高的颅内压亦反映了脑静脉血栓形成广泛以及侧支循环代偿不良，如未能及时诊断和治疗，持续的高颅压会导致视神经萎缩、静脉性脑梗死和脑出血，甚至发生脑疝危及生命。脑疝则反映了患者病情较重，通常与高颅压的进一步加剧、脑水肿加重和出现颅内实质病变有关，同样提示预后不良。须瑞等［10］的研究中颅内压≥400mmH2O的患者42例（42/136例，30.9％），其研究证实显著增高颅内压（≥400mmH2O）是短期预后不良的独立预测因素。本研究中颅内压增高（＞200mmH2O）发生率较高（10/15例，66.67％），伴脑疝（10/15例，66.67％）。分析其原因可能为本研究采取的颅内压增高标准为＞200mmH2O，低于须瑞等［10］研究所采取≥400mmH2O的颅内压显著增高标准。颅内压增高时需要密切观测患者视力，当发生视力下降应紧急处理颅内高压（Ⅰ级推荐；C级证据）。乙酰唑胺可以减少脑脊液分泌。视力进行性下降时应用视神经减压或分流术（Ⅱa级推荐；C级证据）。脑组织水肿严重，占位效应使神经系统情况恶化者或颅内出血致颅内高压难以控制者，可以行去骨瓣减压术（Ⅱb级推荐；C级证据）［11］。

CVT系统并发症是在治疗原发疾病过程中发生的，一般会加重病情。Santoli等［12］的研究指出，对于插管前就已经昏迷、双侧睫毛反射消失以及并

发缺血性心脏病的脑血管病患者，机械通气并不能挽救其生命。本研究中15例均因呼吸衰竭而使用机械通气支持治疗，因其病情严重（在入院时即发生意识障碍占80.00％，伴颅内出血占86.67％，伴脑室受压/中线移位73.33％，颅内压增高66.67％，脑疝形成66.67％，高钠血症86.67％，低钾血症73.33％，高血浆渗透压73.33％，肝功能异常53.33％，肾功能异常46.67％，低蛋白血症53.33％），机械通气并未能挽救其生命。这与Santoli等［12］的研究结果一致。Elad等［13］对11年内989例使用机械通气的脑血管意外患者的临床转归进行分析，发现其病死率可高达90.5％。Gujjar等［14］的研究显示，2/3急性脑血管意外的患者需要使用机械通气治疗，可见颅脑疾患对呼吸机使用的依赖程度高。姜家珍等［15］连续观察的226例患者中53％为中枢性呼吸衰竭的患者，其病死率为50％，低于国外的研究［13－14］。可能的原因是随着医疗技术水平的提高，以及呼吸机应用的普及，医生对此类患者呼吸功能监测及时，使机械通气治疗早期介入，从而降低病死率。

国外有研究［16］报道脑疝和高钠血症（引发高血浆渗透压血症）均将导致不良结局。预防或早期迅速纠正脑疝、低钾血症和高钠血症成为挽救生命和改善预后的关键，而药物脱水降颅压和避免低钾血症/高钠血症成为永恒的治疗平衡主题，因为严重颅脑损伤，尤其中线结构受损时抗利尿激素分泌减少和促肾上腺皮质激素增高是高钠血症发生的内在机制，而饮水受限、脱水、利尿剂的应用、不显失水增多、每日较多入钠量等仅为外部条件。高钠血症与高病死率相伴随，高钠血症本身就可引起疾病恶化。患者一旦并发高钠血症，提示预后不良，治疗需及时合理。血浆渗透压的增高预示疾病预后不良［17］。因此，为降低病死率，促进患者神经功能的恢复，在严密监测患者血钠、血糖及血尿素氮的情况下，应采取合理的补液措施纠正或改善血浆高渗透压状态。

在内科治疗的基础上选择适当外科治疗，如CVT介入治疗改善脑静脉回流，部分颅骨切除减压治疗减低颅压，颅内血肿清除减轻脑组织移位等均可改善结局/预后［18－19］。但在本研究中15例患者病情重、进展快（其中14例于10d内死亡），尽管在内科抗凝、脱水降颅压治疗的基础上联合适当外科治疗，如CVT介入治疗改善脑静脉回流，部分颅骨切除减压治疗减低颅压，颅内血肿清除减轻脑组织移位，仍未能挽救患者生命。这提示我们，在原有基础上，及早诊断并开展治疗，改进内科治疗和外科介入/手术治疗仍是神经科重要的关注点。

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（本文编辑：刘斯静）

R743.32

B

1007-3205（2013）05-0595-04

2012－11－27；

2012－12－25

首都临床特色应用研究（Z111107058811010）

王坤（1982－），女，河北石家庄人，河北省石家庄市第三医院主治医师，医学硕士，从事神经疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：tangsuyingying＠sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.039