断肢（指）再植患者围手术期护理体会

2013-04-07李秀平高彦华崔荣霞

河北医科大学学报 2013年5期

关键词：断肢断指危象

缪洁，李秀平，高彦华，崔荣霞

（河北医科大学第三医院手外四区，河北石家庄050051）

·临床护理研究·

断肢（指）再植患者围手术期护理体会

缪洁，李秀平，高彦华，崔荣霞

（河北医科大学第三医院手外四区，河北石家庄050051）

再植术；围手术期护理；心理护理

加强围手术期的护理以及正确的功能锻炼指导对减少术后并发症、提高患肢（指）的存活率、促进功能恢复具有重要的临床意义。本院2009年6月—

2011年6月对212例断肢（指）再植患者进行系统护理，效果良好，无1例发生并发症，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料：本组患者212例，男性148例，女性64例，年龄8个月～55岁，平均28.1岁。受伤类型包括机械碾轧伤62例71指，3例3肢；切割伤85例87指，4例4肢；机器绞伤48例50指，2例2肢；其他类型8例8指。断肢（指）包括完全离断104例，不完全离断108例。断指切口时间1～6h。

1．2 手术方法：在臂丛神经阻滞麻醉下行断肢（指）清创再植术。

1．3 护理

1．3．1 术前护理

1．3．1．1 现场急救：将患者和断离的肢（指）体尽快送到医院。途中应正确保存好离断肢（指）体，将离断肢（指）体用无菌或清洁敷料包扎好，以干燥冷藏方法予以保存。到医院后放置在2～4℃的冰箱内保存，减缓离断组织的代谢，延长再植时间，一般认为手指离断后再植时间为夏季6～8h，冬季10～12h。

1．3．1．2 术前准备：积极完善各项术前检查，取标本送检，包括血常规、血型、配血、尿常规等。

1．3．1．3 止血和全身支持治疗：及时足量的输血、补液，防止休克，以保证有较好的全身条件，必要时吸氧。

1．3．1．4 患者准备：脱去或剪去受伤部位的衣服，局部清洗、刮毛，必要时对患者行留置导尿术。

1．3．1．5 心理护理：患者面对突如其来的手部创伤恐惧及焦虑心理严重，情绪易激动，特别是未婚男女，精神压力很大，对将来的生活工作及婚姻考虑较多，担心再植是否成活。应根据每位患者的特点，做好入院时健康教育，安慰患者，向患者解释手术的重要性，术后康复的可能性，帮助患者增加信心［3－4］，以成功的病例及技术实力取得患者的信任，让患者积极配合治疗。

1．3．2 术后护理

1．3．2．1 病室环境要求：首先是温度和湿度，再植手术要求温度保持在23～25℃之间，湿度50％～60％之间，室内要用紫外线消毒，1次/d，1h/次，还要保持病房安静和禁止吸烟［5］。保证患者体位舒适，术后严格卧床7～10d，抬高患肢略高于心脏水平，严禁侧卧，以防肢体受压，影响血供和血液回流。局部保暖应用烤灯，多为60W，距离患肢（指）30～40cm为宜，不可直接烤皮肤，避免灼伤或烫伤。

1．3．2．2 饮食护理：应保证足够的热量，注意均衡饮食，多吃蔬菜、新鲜水果、粗纤维食物，保持大便通畅，防止用力排便而造成再植术后的血管痉挛［6］。必要时给予缓泻剂。

1．3．2．3 全身情况的观察：①术后回到病房严密观察生命体征及意识的变化，患者出现烦躁不安、表情淡漠、尿量减少、脉压减小、脉快而弱等低血容量性休克的表现时应及时足量的输血输液，将收缩压维持在120mmHg以上，禁用升压药，及时补充血容量。②术后观察24h出入量并记录，如出现少尿或无尿以及中枢神经系统体征，应警惕急性肾衰竭和中毒性休克的发生，应及时采取抢救措施进行治疗，必要时进行断肢离解手术。

1．3．2．4 局部情况的观察：①肢（指）体色泽，正常颜色应该较健侧红润，肢（指）体由红润变苍白或为浅灰色说明断肢指缺血，系有动脉危象发生。肢（指）体由鲜红变为暗红，继而变为暗紫色，说明断肢（指）缺血，系有静脉危象发生。②皮肤温度，再植肢（指）体皮肤温度的高低是反映血液循环好坏的重要指标，术后皮肤温度常低于健侧1～2℃，如皮温下降3～4℃，则说明断肢（指）供血障碍。测皮温时烤灯要关闭，部位要固定。③毛细血管回流充盈试验，指压皮肤后毛细血管迅速充盈，1～2s内恢复，动脉供血不足，此现象消失，如静脉回流不畅，毛细血管瘀血时，毛细血管回流充盈迅速。④肿胀程度，正常肢（指）体指腹饱满而富有弹性。如再植体供血不足，指腹张力立即降低；如静脉回流不畅，则指腹张力增高。张力增高到一定程度时皮肤会出现张力性水泡。⑤指端侧方切开出血试验，在指端侧方作一皮肤切口，当即有鲜血流出，说明循环正常。如切开后不出血，挤压指腹可挤出少量血液，说明有动脉供血障碍，如切开后立即流出暗紫色血液，不久指体由暗紫变红润，说明有静脉回流障碍［7－8］。指端侧方切口放血是最有力最直接的观察方法，它可帮助大夫作出准确的判断，从而采取有效措施来挽救患肢（指）。在手指指尖再植术后放血疗法是影响手指指尖再植成活的关键因素［9］，也可进行指尖针刺放血，以0.5小时左右为宜，持续48～72h后，再用手指间断按压以促进血液循环［10］。

1．3．2．5 疼痛护理：术后早期疼痛是诱发血管痉挛的重要原因之一［11］，在检查治疗护理患者时动作应准确轻柔，尽量减少疼痛刺激，主动与患者沟通，重视患者主诉，适当应用镇痛剂或用暗示来消除焦虑、紧张，必要时用镇痛泵。

1．3．2．6 心理护理：患者的心理反应和情绪变化与再植成功率密切相关［12－13］。突然的受伤使患者无法接受并且破坏了正常生活和工作节奏，生活秩序被迫改变，从健康人变成患者，角色转变，冲击患者的内心世界，使他们精神变的脆弱，应加强与患者沟通，多交流、多倾听，患者询问应耐心解答，利用痊愈例子增强患者治疗的信心，增加患者的安全感、信任感，解除其心理压力，鼓励患者以积极的心态面对今后的生活。

1．3．3 康复锻炼：张秀琼等［14］认为术后不积极主动功能锻炼是造成再植（指）运动功能恢复欠佳的重要原因，所以术后功能锻炼十分必要。术后的康复大致分为早期、中期和后期3个阶段。①早期康复治疗（0～4周），即术后1周内临床给予抗痉挛、抗血凝、抗炎症治疗，保证再植肢体成活，此时一般不做康复。术后2～4周康复目的是配合临床预防切口感染和修复组织的切口愈合，可采取超短波电疗法、紫外线照射、红外线照射。教育患者提高自我保护意识，告知患者再植肢体应保暖，避免受凉引起血管痉挛，禁止饮用含有咖啡因的食品，以免引起血管收缩。禁止吸烟，因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量危及再植肢体的血液供应。告知患者应抬高患肢，保持与心脏水平，减少水肿的发生，同时嘱咐患者主动进行肩和肘关节功能锻炼，避免因长期制动而影响其他关节的活动范围。②中期康复治疗（5～8周）从解除手的制动后开始，目的是减轻水肿，防止关节僵硬和肌腱粘连。③后期康复治疗（9～12周）重点是抬高患肢减轻水肿和局部瘢痕处理，此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。

1．3．3．1 主动练习：鼓励患者主动练习手指的伸、屈和钩指、握拳动作，动作要缓慢，以免拉伤修复组织。术后3周即开始再植手指关节主动或被动功能练习，如捏皮球、握擀面棍、揉核桃、捏花生米、解纽扣、系鞋带等，练习的幅度由小到大，次数由少到多，以患者能够耐受为度［15－17］。

1．3．3．2 代偿：教会患者患肢感觉丧失后的代偿技术，用视觉来代偿皮肤感觉的丧失。

1．4 预后：再植225断肢（指）中217个成活，成活率96.44％，发生血管危象8指，其中动脉危象6指，静脉危象2指。无护理并发症。

2 讨论

随着显微外科与血管吻合技术的发展，断肢（指）再植成功率不断提高，专科护理水平与手术质量同等重要。我们体会：术前充分准备、重视心理护理是再植手术成功的前提；术后细致、周到的护理，预防切口感染，评估动静脉危象的危险性、血栓的形成，及早发现、正确处理，减少并发症的发生，同时做好康复功能锻炼，是提高再植肢（指）体成活的保证。显微外科工作特点决定了护理的精细性和高难度，只有加强围手术期护理措施，做好健康教育，及早对患者进行功能锻炼指导，才能使患者早日重返社会。

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