少见部位间变性大细胞淋巴瘤的临床病理分析

雷 军 姚丽青 吴在增 齐兴峰

间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)起源于活化的、成熟的、细胞毒性T细胞淋巴瘤，常累及淋巴结及结外组织，结外常见皮肤、骨、软组织等部位，原发于脑、支气管、牙龈等部位罕见。为了解这些部位ALCL的临床病理特点、免疫表型及预后，我们现将9例少见部位的ALCL报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集南京军区福州总医院2002～2011年收治的9例ALCL，其中男性6例，女性3例，年龄21～70岁，平均44.6岁。发生在牙龈2例，表现为右磨牙及左下牙龈肿物;胃部2例，表现为胃胀痛、剑突下烧心感伴发热，胃镜检查提示胃窦部及胃体大弯侧占位;肺部2例，表现为咳嗽咳痰伴消瘦，胸部CT及纤维支气管镜检查提示左上肺及左支气管占位，单核细胞增多;右枕部1例，表现为间断性头痛，伴发热、视力下降，颅脑CT检查显示右枕叶占位性病变，白细胞、粒细胞增多;扁桃体1例，表现为咽部疼痛、有异物感;鼻咽部1例，表现为鼻塞、流涕，鼻咽部CT检查提示鼻咽部占位。所有病例经病理组织学形态及免疫组化检查确诊为原发系统性ALCL。

1.2 方法

1.2.1 染色 标本均常规固定，石蜡包埋切片，HE染色和免疫组化Envision法染色。所用抗体购自福州迈新公司。CD3、CD4、CD5、CD8、CD56、Bcl-2、EBV、CD45RO、ALK、Ki-67、Pax-5、穿孔素、粒酶 B、TIA-1、CD43、CD7、Galectin-3 染色片用 0.01 mol/L、pH 6.0的柠檬酸盐高温高压抗原修复2 min，CD15、CD30、Bcl-2、Bcl-6、CD2染色用pH 9.0的EDTA 修复液修复40 min;第一抗体孵育4℃过夜，其余步骤按照试剂说明书进行操作，DAB显色。以PBS代替第一抗体作为空白对照。CD30阳性定位于胞膜与胞质高尔基区，ALK定位可表现为胞质胞核阳性、或胞膜胞质阳性、或胞质阳性或核阳性或胞膜阳性。免疫组化评分标准:无着色为阴性，肿瘤细胞着色＜25%为(+)，26%～50%为(++)，51% ～75%为(+++)，＞75%为(++++)，Ki-67计肿瘤细胞核阳性率。

1.2.2 ALCL分型标准 参照WHO 2008年淋巴瘤新分类［1］，将ALCL依据免疫组化ALK表达与否，分为ALK+和ALK-两类。

1.2.3 随访方法 电话随访，9例中7例获得随访。

2 结果

2.1 肉眼观察结果

牙龈2例:1例为右磨牙肿物，大小为0.5 cm×0.4 cm，1 例为左下牙龈肿物，大小为 0.3 cm ×0.4 cm，切面呈灰白色，质中。胃部2例:1例胃窦部肿物，大小为3 cm×3 cm，界欠清，切面呈灰白色，质硬，累及肌层;1例胃体大弯侧肿物，大小为10 cm×6 cm，灰白色，质硬，浸润至浆膜，与胰头、十二指肠黏连，周围淋巴结肿大。肺部2例:1例左主支气管肿物，灰白组织1粒，直径为0.2 cm，质中;1例左肺上叶前段肿物，大小为4.8 cm×4 cm，界欠清，切面呈灰白灰褐色，质中。右枕部1例:灰白色不规则组织，大小为4 cm×3 cm，切面呈灰红灰白色，质地中等。扁桃体1例:乳头状肿物直径为0.5 cm，切面呈灰白色，质中。鼻咽部1例，灰白组织1粒，直径为0.3 cm，质中。

2.2 镜检结果

ALK+7 例(77.8%)，ALK-2 例(22.2%)，两者形态学相似，大部分病例镜下瘤细胞实性、黏附成片，细胞显著间变和多形性，大、中、小混合，标志性细胞为大细胞，核呈卵圆、分叶、肾形或马蹄形，一至多个核仁，核旁可见嗜酸性区域(相当于高尔基器)，分裂象多见。常见组织学类型有:①普通型-由标志性细胞和多形性瘤巨细胞组成;②淋巴组织细胞型-瘤细胞中混杂大量反应性组织细胞，瘤细胞较小常围绕小血管;③小细胞型-主要由中等大小的不规则核形的瘤细胞组成，围绕血管分布。与ALK+比较，ALK-者瘤细胞间变性更显著、细胞更原始、核浆比更高。本组病例普通型7例(ALK+6例，ALK-1例)，淋巴组织细胞型1例(ALK+)，小细胞型1例(ALK+)。

2.3 免疫组化结果

瘤细胞均强表达CD30，体积大的瘤细胞呈强阳性，小和中等大小的瘤细胞呈弱阳性，表现为胞膜与核旁嗜酸性区域阳性，且常围绕血管成簇存在。ALK+7例，其中胞质胞核阳性5例，胞质阳性1例，胞核阳性1例。ALK+者大部分瘤细胞表达EMA及T细胞抗原 CD2、CD4、CD43、CD45RO，CD8(1/7)、CD3(2/7)少量瘤细胞表达阳性而CD5、CD7阴性。ALK-者瘤细胞均表达 T细胞标记 CD3、CD2、CD4、CD5、CD45RO，CD8、EMA阴性。大多数 ALCL患者表达LCA、TIA-1、粒酶 B和穿孔素，Galectin-3阳性率达100%(ALK+3/3，ALK-1/1)，CD15、Pax-5 阴性，EBV阳性1例(ALK+)。5例表达 CD56、Bcl-2、Bcl-6，表达者Ki-67指数为80% ～90%，可能与其预后不良有关。Ki-67平均指数为73.3%，高达80% ～90%的患者7例，显示肿瘤细胞高度增殖活性。

2.4 随访结果

随访7例(随访率77.8%)，83.3%患者为Ⅲ～Ⅳ期，死亡4例(ALK+3例，ALK-1例)。3例生存期为1个月至5年，患者总生存率为42.8%。

3 讨论

ALCL是临床少见的T细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的2% ～8%。ALCL分原发系统性、原发性皮肤和继发性皮肤ALCL，就发生部位而言，原发系统性ALCL最常累及淋巴结和皮肤，其它部位包括骨、软组织、胃肠道等累及罕见。为提高对少见部位ALCL的认识及帮助诊断，本文分析9例少见部位ALCL的临床病理及免疫表型特征并复习相关文献。

3.1 临床特点

WHO 2008年淋巴瘤新分类将ALCL依据免疫标记ALK表达与否，分为ALK+和ALK-两个独立的分子亚型，其临床特点、免疫表型及预后不同。ALK+多见于30岁以下患者，常累及淋巴结及结外部位，除皮肤、骨、软组织外，还可发生在肺、胃、脑、牙龈、鼻咽部、扁桃体等罕见部位，预后比其他大细胞淋巴瘤好。ALK-多见于中老年患者，结外侵犯较ALK+少，预后更差［2～4］。本文病例以男性患者多见，ALK+病例多于ALK-，症状无特异性，多伴有B症状，大部分为临床Ⅲ～Ⅳ期，化放疗可缓解但76.3%患者复发，10年生存率低，本文随访7例死亡率为57.1%。

3.2 组织学类型

ALCL形态变化大，类型多样:可分为普通型、淋巴组织细胞型、小细胞型、霍奇金样型、肉瘤样型、富于巨细胞型和少细胞型，本组资料显示结外少见部位ALCL普通型占77.7%(7/9)，均为ALK阳性组，由标志性细胞并混有多形性瘤巨细胞组成。瘤细胞浸润性生长，黏附成片。细胞呈多形性，大、中、小混合。核怪异，可花环状、马蹄形、肾形、R-S细胞样、破骨细胞样或胚胎样。标志性细胞为大细胞，核卵圆、分叶、肾形或马蹄形，一个至多个核仁，核旁可见嗜酸性区域(相当于高尔基器)，分裂像多见。与ALK+比较，ALK-者瘤细胞黏附性、多形性更明显，其中1例为小细胞型，主要由小到中等大小的核形不规则的瘤细胞组成，具有煎蛋样形态特点，瘤细胞围绕血管分布。

3.3 免疫表型特点

WHO定义ALCL以强烈表达CD30的间变性大细胞为特征，本文9例瘤细胞均CD30强阳性，ALK阳性率 77.7%，与文献［5，6］的 60% ～ 85% 表达率相符。研究表明ALCL有多个涉及ALK的染色体异位，最常见为t(2;5)(p23;q35)易位，免疫组化显示ALK为胞核胞质阳性，其他涉及ALK染色体易位的变异型可表现为胞膜胞质阳性、胞膜阳性、胞质阳性、核阳性等多种形态。文献报道80%ALK表达源自t(2;5)(p23;q35)易位［7］，本文ALK显示胞质胞核阳性5例，为经典的t(2;5)(p23;q35);另2例阳性提示为其他类型ALK基因变异，提示少见部位的ALCL多为经典的ALK的染色体异位，在治疗上可以更有针对性地选择方案。

Galectin-3是一个同型细胞黏附凝集素，可以下调某些盲肠癌和乳腺癌相关蛋白的表达，促进这些肿瘤的转移，多用于与CK19联合诊断甲状腺乳头状癌。本文 Galectin-3表达率100%(ALK+2/2，ALK-2/2)，核浆强阳性，提示 Galectin-3可作为少见部位ALCL诊断很有效的标记，尤其当肿瘤细胞CD30阴性时及与CD30阳性的其他肿瘤鉴别时，是可参考的一个重要指标。

报道称EMA在 ALK+组阳性率可达100%，而ALK-组表达率仅23% ～33%［8］，本文ALK+者EMA表达率85.7%，ALK-者不表达，两组表达差异性大。ALCL为T细胞淋巴瘤，大部分瘤细胞表达T抗原(T细胞表型)，部分病例瘤细胞可失去多数全T抗原成裸细胞(Null cell表型)。本文9例瘤细胞大多表达一项或多项T抗原，CD3在ALK-者均表达，在ALK+者多数阴性，与文献报道一致［9，10］，CD3 对早期 T 细胞有较高的特异性，两组差异性表达是否提示肿瘤来源不同阶段T细胞有待进一步扩大病例证实。本文显示CD3阴性者CD45RO、CD2多为阳性，故应采用CD3和CD45RO或CD2联合检测以提高少见部位ALCL的诊断准确率。本文CD56、Bcl-2、Bcl-6阳性者Ki-67指数高，提示CD56、Bcl-2、Bcl-6可作为1个少见部位ALCL的免疫组化预后指标。

ALCL病因不明，未见相关文献有EBV阳性报道。本文EBV表达1例，ALK+，发生于鼻咽部，EBV阳性的诊断意义、与ALCL发病机制及预后的关系尚需深入探讨。

3.4 诊断与鉴别诊断

累及脑、支气管、牙龈等罕见部位ALCL患者的临床症状无特异性，组织学形态与结内及其他部位发生的ALCL相似，诊断主要依据病理形态和免疫表型特征。镜下注意查找核异型性明显，肾形、马蹄形偏位核的特征性大细胞，围绕血管成簇存在;免疫组化CD30强表达，结合 ALK、EMA、Galectin-3、T 细胞抗原、细胞毒相关抗原等指标确诊。

结外少见部位ALCL形态复杂多样，需要与这些部位的常见肿瘤鉴别，①鼻咽部非角化型未分化癌:免疫组化 Keratin、CK5/CK6、CK8、CK19 阳性，原位杂交EBER阳性。②弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL):瘤细胞表达 B细胞标记 CD20、CD79a、PAX5等，ALK、TIA-1、粒酶 B和穿孔素阴性。③霍奇金淋巴瘤:CD30、CD15、PAX5 阳性，CD20+/-，ALK-、CD45、EMA、T抗原、LCA阴性。④恶性黑色素瘤:ALCL形态多变，大细胞核仁明显，需与肿瘤细胞无黑色素时的恶黑鉴别，恶黑瘤细胞 HMB45、S-100、Melon-A阳性，CyclinD1多为阳性，CD30阴性。⑤转移性肿瘤:如未分化癌、低分化癌、胚胎性癌等，用“套餐式抗体”如CK、EMA、LCA、CD15、CD30、ALK、T 细胞抗原等标记可鉴别。

3.5 治疗和预后

结外少见部位ALCL临床少见，目前治疗尚无标准，鼻咽部、脑、肺、胃等部位的ALCL仍以手术结合化疗为主。化疗多采用CHOP、BACOP方案或中高度恶性B细胞淋巴瘤的治疗方案，辅以放疗，多数病例可缓解，ALK+者5年生存率达80%，ALK-者48%，远期复发者可骨髓移植，新的靶向治疗药物CD30单克隆抗体、CD25单克隆抗体有助于复发、难治性ALK+患者和化疗效果差的 ALK-患者提高生存率［11～13］。本文随访6例死亡4例，ALK+死亡3/5，ALK-死亡1/1。1例小细胞型ALCL发生于胃体大弯侧，诊断时周围淋巴结已发生转移，虽行化疗但术后4个月死亡，预后比其他类型差。

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