认知功能障碍研究进展

王冬梅

(天津北辰医院神经内科 天津 300400)

随着世界人口老龄化进程的加快，患认知功能障碍的患病人数显著增加，由此带来的社会问题、经济问题、家庭问题以及公共卫生问题将会越来越严重。

1 从轻度认知功能障碍到痴呆

认知是指个体认识和理解事物的心理过程，是人的心理活动中最主要和最活跃的一个要素。认知功能是指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，包括从简单的对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行力、语言理解和表达及应用等方面。认知功能障碍(cognitive impairment，CI)泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆。但痴呆是认知损害最严重的情况，基本是不可逆的终点事件。轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是一种症状性诊断，指患者有记忆或认知损害，但对日常能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆的中间状态[1]。MCI有2种分类方法:①根据累及的认知域可分为2类，遗忘型MCI和非遗忘型MCI，前者存在记忆损害，后者存在其他认知域损害，记忆力保留。②根据病因分类，理论上，所有缓慢起病的痴呆类型在临床症状达到痴呆前，轻度的病理变化均可引起MCI，例如阿尔茨海默病(AD)、脑小血管病、路易体病、额颞叶变性等。认知域分类和病因分类可以互相补充，研究发现遗忘型MCI最易发展成AD，脑血管病和其他皮质下病变导致的MCI执行功能损害明显;多个认知域损害的患者较单一损害的患者更易发展成痴呆[2]。MCI是发展为痴呆之前的一个认知功能障碍过渡阶段。目前国际上对MCI没有统一的标准。现有两个国际诊断标准用于诊断均包括以下3点:①认知功能下降。主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据;或(和)客观检查证实认知功能较以往减退。②日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。③无痴呆。痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。依据病因分型可分为3类:①原发性神经系统疾病导致的痴呆，包括神经变性性痴呆、血管性痴呆、炎症性痴呆，正常颅压脑积水、脑肿瘤、脱髓鞘疾病等;②神经系统疾病以外导致的痴呆，包括系统性疾病导致的痴呆(甲状腺功能低下、维生素缺乏)、中毒性痴呆(酒精中毒等);③神经系统及其他脏器的疾病，包括艾滋病、梅毒、Wilson等。依据病变部位分皮质型痴呆(AD和额颞叶变性)、皮质下痴呆(血管性痴呆等)、皮质和皮质下混合性痴呆(多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病)、其他痴呆(脑外伤后痴呆等)。依据治疗效果分为不可逆性和可逆性。目前，国际上有对痴呆的诊断有《国际疾病分类》第10版标准和美国精神障碍诊断和统计手册第4版标准(DSM－IV)，两者对痴呆的诊断均要求以下4点:记忆力减退;其他认知力减退;认知减退足以影响社会功能;排除意识障碍、瞻望等导致的上述症状。对于痴呆的诊断要包括明确是否为痴呆，明确痴呆的病因，确定痴呆的严重程度。MCI是痴呆的高危人群，发展成痴呆的危险性是正常老人的10 倍[2]，部分患者是痴呆的前期阶段[3]。

加拿大健康与老化研究协会(CSHA)最早还提出了非痴呆认知功能障碍 (cognitive impairment no demenfia，CIND)的概念，CIND与MCI内涵类似，但应用不及MCI广泛，有学者认为MCI的认知损害程度较CIND程度轻且受损的认知域范围更窄。CIND易发展为痴呆，1年后约12%的CIND患者进展为痴呆[4];2 年为10%到17%[5];3 年为35.1%到44%[6];4 ～5 年后，47%～68.8%的 CIND 患者发展为痴呆[7]。

2 与血管因素相关的认知功能障碍

由于脑血管病变导致的MCI又称为轻度血管性认知障碍。由脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆称为血管性痴呆。轻度血管性认知障碍亦是血管性痴呆之前的一个认知功能障碍过渡阶段。为了进一步描述他们在疾病不同阶段的影响，由Bowler和 Hachinski[8，9]在2002年提出了血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment VCI)这一崭新的更广泛的概念，涵盖了所有与血管因素有关的认知损害，是较为广义的范畴。VCI是由脑血管病危险因素(高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(急性脑梗死和脑出血等)或不明显的脑血管病(白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征[10]。临床主要表现为记忆力保留而注意力和执行功能障碍，并可伴有行动和信息处理迟缓，还可出现抑郁、情绪不稳、情感淡漠等。Rockwood等[11]将VCI主要分为3种情况:非痴呆性血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment no dementia VCIND)、血管性痴呆(Vascular dementia，VD)和混合性痴呆。通过以上分析，我们不难看出，就病因学而言，非痴呆性血管性认知功能障碍与轻度血管性认知障碍有着相似的范畴。定义VCI的重要性在于强调血管因素是可控制的，对其进行干预治疗可以降低VCI的发病率[12]。

目前有多个协作组织或国际研究小组先后制定并发表了5个血管性痴呆的诊断标准，这些标准都包括以下3个要素:首先符合痴呆的标准;有脑血管病变证据;脑血管病变与痴呆因果有关系。随着痴呆病理学改变的深入研究，根据临床和病理学改变的不同，对血管性痴呆进行了分类[13，14]，其中包括:①多发性梗死性痴呆;②皮质下缺血性血管性痴呆;③重要部位梗死性痴呆;④低灌注性痴呆;⑤出血性痴呆;⑥特殊动脉疾病所致的痴呆。目前对于不同亚型的痴呆发病率的研究仍不充分。多数研究表明，小血管性痴呆和皮质下痴呆(由腔隙性脑梗死或皮质下脑白质变性引起的痴呆)在临床上最为常见[15]。VCIND尚无可操作的国际普遍接受的诊断标准，国内专家建议初步标准主要参照Ingles等在其临床研究中使用的诊断VCIND标准，结合贾建平建议，标准如下:①有脑血管病危险因素或脑血管病的存在;②认知功能损害呈波动性展;③记忆力轻度损害或保留;④脑血管病和认知功能损害之间有因果关系，并除外其他疾病;⑤日常生活能力保持正常;⑥不够痴呆的诊断标准。

VCI概念的提出是对VD概念的扩展和完善，强调的是早期发现、早期预防。而VCIND是VD的前期，其认知功能障碍程度较轻，有一定可逆转性，又多无严重运动、语言等障碍，因此研究其有着重要的实际意义和社会意义。早期正确识别VCIND患者，并进行有效干预，是降低VD发病率的关键。

3 认知功能障碍的评估

神经心理评估是诊断和研究认知功能障碍的重要手段。通过神经心理测验，明确认知障碍的特征，并进行进一步分类和病因诊断，还可以监测认知功能的变化，及早发现将来可能转化为痴呆的患者。神经心理评估包括3部分内容:认知功能、日常和社会能力、精神行为症状。其中认知功能评估包括记忆力评估、执行功能评估、语言能力评估、视空间结构能力评估;日常能力包括基本日常能力和工具性日常能力;精神症状包括幻觉、妄想、淡漠、意志减退、瞻妄、抑郁、焦虑、激惹等，行为异常包括徘徊、多动、攻击、暴力、睡眠障碍等。评定认知功能的筛查量表常用的有《简易精神状态检查》(MMSE)和《蒙特利尔认知评估》(MoCA)，在临床和社区调查中MMSE作为痴呆初步筛选工具，具有短小、敏感性好的特点，有着广泛的实用性。对于筛查阳性的患者在通过总体认知功能评定量表进行检查，后者均为成套检测，覆盖多个认知域，包括《韦氏智力量表》、《阿尔茨海默病评估量表》等，但操作复杂费时长，虽然有较高的敏感性，因测验时间过长患者难于耐受。评定日常和社会功能的检测有《社会功能调查表》和《日常生活活动量表》等。评定精神行为症状的检测有《神经精神调查问卷》和《汉密尔顿抑郁量表》等。总体评价量表有《临床痴呆评定量表》等。针对某一认知域的损害还有专项测验。目前，仍无公认的、适合于VCI的神经心理测查量表。2006年，美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络组织专家，根据目前的资料，提出了对VCI的一些共识[16]，认为神经心理学测查应当包括对所有认知域的测查，尤其要包括执行功能的检查。因为有时间限制的执行功能测验更敏感，专家组根据不同的使用目的，提出了3套草案，即60、30、5min草案。YanHong Dong等研究发现在梗死早期(14天内)运用MoCA和MMSE评分预测3～6个月后出现中重度VCI的可能性，两者在灵敏性和特异性方面差别不大[17]。

对于不同类型的认知功能障碍，其治疗的目标均为改善症状和控制疾病进展。因其临床症状包括认知、日常生活能力和精神行为症状等多个方面，所以对其疗效评价也需多方面同时进行。生物标记物的精确评估尚有待于进一步的研究。

4 认知功能障碍的防治

认知功能障碍患者是一组异质性群体，其防治无固定方案。首先应识别和控制危险因素，积极进行一级预防;其次是针对病因进行治疗，属于二级预防;在不能根治的情况下，尽量延缓病情，进行三级预防。药物治疗仍是现今痴呆治疗的主体，应以最大化的延缓痴呆的进程为原则，改善患者和照料者的生活质量为目标。目前治疗痴呆的药物包括:胆碱能类药物、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、抗氧化剂、脑代谢增强剂、中药以及抗精神病药物。康复作为改善认知功能和精神症状的非药物治疗的手段现被逐渐应用于痴呆的治疗中。目前研究认为，对于存在血管性认知功能障碍而尚未达到痴呆阶段的患者，是可以通过药物来控制和逆转认知功能缺损症状的[18，19]。从中年期开始长期控制血管危险因素，对于预防和延迟VCI、VD是有必要的[20]。有证据表明，控制高血压可以降低VCI和VD的发病率，并证明使用胆碱酯酶抑制剂是有效的[12]。

综上所述，认知功能障碍是包括一大类疾病的总称，依据病情轻重、病变部位、疾病病程、病因等有许多分类方法，在病理生理学基础、分子生物学诊断方法和影像学方面有很多特异性表现。而对VCI的认识及治疗的研究发展迅速，但在临床上还有许多问题尚待解决。VCI的血管机制与临床表现之间的关系，缺血性脑血管病中梗死部位和梗死数量对于VCIND的影响等均可能成为研究热点。

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