分化型甲状腺癌76例131I治疗临床分析

宋补昌，李晓峰，丰 波，张承刚(山西医科大学第三医院核医学科，太原 030053;山西医科大学第一临床医学院核医学科)

甲状腺癌并不少见，近年来有逐渐增加的趋势，尤以女性增加明显［1］。甲状腺癌主要治疗以手术为主、配合术后131I及甲状腺激素抑制，然而目前实际临床治疗中不是十分规范，多数患者只接受了甲状腺根治手术及甲状腺激素抑制治疗，忽略了131I治疗的环节，因此临床上甲状腺癌术后复发率和远处转移几率均很高。131I是分化型甲状腺癌主要治疗手段之一。据国内外资料报道［2］，131I治疗可以有效降低甲状腺癌的复发和转移。现将我院2001-05～2012-04收治的甲状腺癌术后用131I治疗且随访资料完全的76例甲状腺癌病例做一回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

76例分化型甲状腺癌均为甲状腺癌部分切除或次全切术后患者，其中男性15例，女性61例，男∶女为1∶4.06。年龄17-84岁，平均年龄(46.03±5)岁。分化型甲状腺癌术后病理分型有:乳头状癌60例(81.58%)，滤泡状癌10例(13.16%)，其中2例是混合性甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌共有)。未发现转移患者37例，合并转移的39例，其中淋巴结转移19例，肺转移7例，骨转移5例，淋巴+肺转移4例，淋巴+骨转移3例，气管+食道转移1例。服131I前病程1-240个月不等，平均(54.37±3.2)月;服碘后定期随访复查，最长跟踪随访时间10年。

1.2 治疗原则［3］

甲状腺癌术后有残留甲状腺组织的或发现有转移灶的，伤口愈合拆线后即可以进行首次131I治疗，第一次口服131I首先进行残留甲状腺组织的清除。一般初次口服131I剂量100 mCi左右。重复治疗的条件为:首次131I治疗后6个月复查血TG升高和/或ECT检查仍有残留甲状腺组织或有转移病灶的患者。服甲状腺激素替代治疗的患者复查前要停药40 d以上，血清 TSH ＞30 μIU/ml，WBC≥3.0 ×109/L，肝肾功能正常方可治疗。服131I后第4天开始口服超生理剂量的L-T4抑制治疗。每次131I治疗均为一次口服，服131I剂量及次数视患者甲状腺残留组织多少及转移情况而定，服131I总剂量82-1 145 mCi不等，如残留病灶较大，服131I后2 h口服强的松30 mg，1次/d，连续3-5 d，以减轻局部反应，并口含维生素C等，以刺激唾液腺分泌预防唾液腺炎发生。

1.3 随访和监测指标

131I治疗6个月复查，复查前1个月停服甲状腺制剂并低碘饮食。多次复查Tg＜10 ng/ml且同时ECT扫描阴性，甲状腺摄碘率＜1%视为治愈。

1.4 随访指标

颈部彩超;血清 TSH、FT3、FT4监测;血清 Tg、TgAb检查;甲状腺摄131碘率;全身放射性碘扫描(ECT)。

2 结果

76例分化型甲状腺癌(DTC)患者，有32例均未发生转移，经过口服1次131I(剂量80-120 mCi不等)，治疗后6月复查颈部彩超无异常，Tg＜10 ng/ml，ECT扫描阴性，甲状腺摄碘率＜1%，未发现异常摄取病灶，临床治愈，一次治愈率42.1%。有44例患者复查，Tg＞23 ng/ml，或者ECT有异常摄取病灶。给予多次口服131I治疗，其中35例(5例无转移，30例有转移病灶)经过多次131I治疗，最大剂量达1 145 mCi，最多的患者口服131I 7次，复查Tg阴性，ECT扫描阴性，患者治愈，总治愈率达88.2%(67/76)。5例DTC经过口服131I治疗后甲状腺残留或转移病灶有所缩小但未消失，也没有发现新的转移灶及原有病灶扩散。总有效率94.7%(72/76)。4例患者131I多次治疗，甲状腺残留组织及转移病灶未完全消除，多次复查血清Tg均异常升高，ECT扫描甲状腺癌转移灶未消除，效果不明显。多次大量服131I的患者也没有出现严重不良反应。

3 讨论

甲状腺癌绝大多数来源于甲状腺滤泡细胞，具有部分甲状腺功能，称为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，占95%，从病理组织学分类上，DTC又分为乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和滤泡癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)。PTC大约占DTC 90%，其他类型的甲状腺癌如甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌、甲状腺淋巴瘤和甲状腺转移癌均少见。131I主要针对分化型甲状腺癌(DTC，包括乳头状癌和滤泡状癌)，而对髓样癌及未分化等其他甲状腺癌不敏感。对于DTC的治疗，首先是外科手术，手术范围根据危险度分级而定，对于Ⅱ期以上的高危患者应该行甲状腺近全切术后行131I治疗［4］。由于目前部分医师对甲状腺癌术前评估不足及术中快速冰冻病检条件所限，导致甲状腺手术切除方式不一，以及基层131I治疗开展有限，因此对于甲状腺癌规范化治疗实施带来很多困难。

甲状腺癌术后患者的131I治疗分为先清除残留甲状腺组织和后治疗再转移病灶两步进行。首次131I去除术后残留甲状腺组织成功与否主要取决于131I的剂量和术后残留甲状腺组织的质量，而患者年龄、性别等因素影响不明显。诸多研究表明，131I对分化型甲状腺癌治疗效果良好［5］。首次131I治疗后6月复查，复查前停服甲状腺制剂40 d左右，使血清TSH＞30 μIU/ml，以利于甲状腺癌细胞更好吸收131I。如Tg升高或ECT全身扫描发现甲状腺仍有残留组织或发现转移病灶的需再次治疗;经过多次治疗的患者也没有出现严重不良反应。经过多年观察未发现有骨髓抑制等远期不良效应。

我科10年来治疗的分化型甲状腺癌患者术后口服131I治疗治愈率达88%，有近12%的患者经过多次131碘治疗仍未达满意疗效，分析原因可能与甲状腺癌手术方式及多次治疗后癌细胞可能失分化有关，尚需寻求更好的治疗方法。本文结果与相关报道基本一致［6，7］。131I治疗后口服足量甲状腺激素，以抑制TSH分泌，降低甲状腺癌复发的风险，用药期间要监测血TSH，使TSH保持在正常低限以下为宜。

通过临床观察DTC术后患者使用131I治疗，说明131I治疗是安全、有效的;对于DTC病例，手术+术后131I治疗+足量甲状腺激素抑制三步治疗方案可能是最合适的治疗选择，也是今后治疗的发展趋势

由于本文病例样本较少，疗效随访及长期观察时间不一，因此131I治疗甲状腺癌的长远效应有待进一步的研究观察。

［1］ 白耀.甲状腺病学基础与临床［M］.北京:科学技术文献出版社，2004:340-350.

［2］ 赵劫，孙辉，温强，等.分化型甲状腺癌术后131碘清除剩余甲状腺及治疗甲状腺癌转移灶的临床作用［J］.吉林医学，2006，27(2):17-18.

［3］ 张承钢.甲状腺疾病核素治疗学［M］.北京:原子能出版社，2003:364-372.

［4］ 张王峰，袁梦晖.分化型甲状腺癌术后患者131I治疗效果评估［J］.现代肿瘤医学，2010，18(8):1516-1518.

［5］ 傅宏亮，王辉，吴靖川，等.影响分化型甲状腺癌术后131碘清甲治疗疗效的因素分析［J］.中华核医学杂志，2009，29(3):149-152.

［6］ 郭一玲，陈左伟，等.224例分化型甲状腺癌放射性碘治疗分析［J］.现代肿瘤医学，2011，19(5):61-63.

［7］ 代文莉，崔邦平.131I治疗分化型甲状腺癌的不良反应［J］.中华核医学与分子影像杂志，2012，32(6):474-476.