逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折

刘海昌,王育华

(1.阳泉市第二人民医院,山西 阳泉 045011;2阳泉市第四人民医院,山西 阳泉 045000)

近年来,在交锁钉固定长管状骨的基础上,扩展出经膝关节入路逆行髓内钉治疗股骨髁上及股骨干中下段粉碎性骨折的方法。逆行交锁髓内钉是一种全负荷分担装置,可有效避免骨折断端剪、折、扭等有害应力。笔者于 2005— 2009年间共对 32例股骨远端粉碎骨折行国产逆行交锁髓内钉固定,取得较好效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 32例,男 24例,女 8例;年龄 26～73岁,平均 48岁,其中 60岁以上 5例。交通事故 20例,跌伤 8例,直接暴力撞击 4例;开放骨折 10例,闭合骨折 22例;合并颅脑损伤 5例,胸腹部损伤 4例。按 AODIF分类,A1型 3例,A3型 7例,B1型 3例,B2型 4例,C1型 4例,C2型 5例,C3型 6例;合并骨盆骨折 3例,同侧肱骨骨折 1例。

1.2 手术方法 硬膜外或腰麻后,取股骨外侧小切口显露骨折断端 ,采用牵引、拨、撬、旋转等办法进行复位,尽量保留骨膜,有些大碎骨块可不游离,行钢丝环扎捆绑,股骨髁间骨折,可用 1～2把尖嘴复位钳复位,用拉力螺钉固定髁间骨折,不影响穿钉。膝关节保持屈曲 30°左右,取髌骨内侧弧形切口,将髌韧带向外侧拉开,显露膝关节股骨髁间窝,于后交叉韧带前方 0.5～1.0 cm处用弯形开孔器开孔。继而用髓腔铰刀处理髓腔,要求越过骨折近端狭窄部,达粗隆下为宜,扩髓至髓腔铰刀与周围骨皮质有明显接触,选用髓内钉的直径应小于最后使用髓腔铰刀 1 mm,可减少穿钉过程中的阻力,将髓内钉穿入至钉尾部沉入关节面下 3～5mm。严重的粉碎性骨折可先置入髓内钉,以维持轴线及长度,而后进行复位或钢丝捆扎。通过瞄准器先进行远端 2枚锁钉固定,最后固定近端 2枚锁钉。拆除瞄准器检查关节活动范围和骨折端稳定性,骨缺损或老年人骨质量差者取髂骨植骨。冲洗伤口置负压引流,逐层缝合(髌韧带应加强缝合),术后不作外固定。手术时间 60～90 min,平均 60 mL,出血 200～600 mL,平均400 mL。早期行 CPM膝关节锻炼。定期复查 X线,在良好骨痂形成前禁止负重。

2 结 果

32例均获得随访,随访时间 4～30个月,平均随访 12个月。所有患者均骨性愈合,愈合时间平均 8个月(4～12个月),2例延迟愈合,骨折粉碎,骨膜及软组织剥离较多,术后半年复查无骨痂形成,行二次植骨后达骨性愈合。术后未出现切口感染、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓等早期并发症,对随访患者进行膝关节功能评分,评分指标参考 Lysholm膝关节评分量表包括疼痛、关节活动范围、肌力、畸形愈合情况、关节不稳情况、行走情况六项。优:膝关节屈伸 130°,无疼痛,行走关节稳定。良:膝关节屈伸 110°,无疼痛。中:膝关节屈伸90°,有轻度疼痛。本组 32例 ,优 20例 ,良 10例 ,中 2例 ,优良率93.7%。

3 讨 论

a)逆行交锁髓内钉固定既能保持肢体长度,抗扭转力强,稳定骨折端,负重时又能刺激骨痂生长,是一种弹性固定,符合骨折愈合所需要的力学环境,其通过骨干中轴线固定,所受弯曲应力几乎为零。骨折端均匀承受轴向压力,避免剪、折、扭等有害应力。具有良好的力学稳定性,从生物力学方面为骨折提供坚强固定。b)对股骨远端骨折尤其是髁上髁间骨折,顺行髓内钉控制旋转及短缩能力明显减弱,易造成骨折再移位,骨折不愈合或畸形愈合。逆行髓内钉可有效控制远端的后方移位和旋转移位。c)逆行髓内钉对严重节段粉碎骨折、多段骨折可在小切口复位,不剥离骨膜或少剥离骨膜情况下用锁钉串起来,为粉碎骨折块提供保留碎骨血运,促进骨折愈合,符合 BO目前强调微创化的理论,具有手术创伤小、固定牢固、早期膝关节屈伸活动锻炼及早期部分负重等优点。因此,逆行交锁钉具有操作简便、缩短手术时间、减少出血量、固定较为可靠、术后不作外固定、早期功能锻炼、膝关节功能恢复满意等优点。

逆行交锁髓内钉固定,手术时采用平卧位。显露髁间窝时,皮肤切口取髌骨内侧弧形切口。将髌韧带向外侧拉开。切开髌下脂肪关节囊后用甲状腺钩拉开。屈膝 30°,以后交叉韧带起点前 0.5～1.0 cm为插入点,助手维持复位牵引,术者完成扩髓。准确打入远端 2枚锁钉是缩短手术时间的关键。我们的经验是:a)髓内钉瞄准器各关节螺钉要拧紧。b)手柄方向及刻度要与所选交锁钉长度一致。确定定位杆及钻孔时,不得对瞄准器施加任何人为外力。c)由于定位杆套容易在骨干表面滑动,定位杆易移位,不能准确压住髓内针 ,致使锁钉不能从锁孔内通过,而锁在髓内钉外面。在安装压杆时要听到或感觉到压杆撞击髓内钉发出金属撞击声音时再固定,否则要重新定位。锁入锁钉后用导针从髓内钉中心孔中探入会有与锁钉撞击声音,再拉出导针比较锁钉距离。我们手术时间为 60～90min,平均 60min,术中出血 300～600 mL,平均 400mL。

选择粗细长度适当的髓内钉很有必要,若髓内针过粗则插入困难,击打常会造成医源性骨折或爆裂,髓钉远端锁定固定困难。太细则固定不牢固骨折端易成角。髓内钉的粗细应比髓腔铰刀小 1mm。髓内钉长度一定要通过股骨干的峡部至粗隆下。长度不够未进入股骨峡部会导致术后内固定不稳定,不易保持股骨轴线,尤其是粉碎骨折造成再移位易引起不必要的纠纷。

对于粉碎骨折一定要选用静力固定,防止股骨干短缩,旋转移位。复查 X线后有骨痂时,去除远端锁钉改为动力固定,促进骨痂愈合。术后麻醉期过后 ,膝关节 CPM活动锻炼,所有病例 3周膝关节屈伸活动接近正常,无一例发生膝关节僵硬,无一例发生膝关节感染。术后 2年骨折愈合取除髓内钉时,钉尾处已有软骨修复覆盖。经膝关节逆行穿钉,入路简单,显露清楚,对髁上、髁间、股骨下端多段骨折尤为合适[3],是一种有效方法。

[1] 凌云,许伟国.股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折 [J].骨与关节损伤杂志,2004,19(9):619-620.

[2] 徐云钦,冯水云,梁再跃,等.三种内固定在股骨干骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(4):316-317.

[3] 林传松,卢荣文.逆行交锁钉治疗股骨远端骨折 30例[J].骨与关节损伤杂志 ,2004,19(10):697-698.

[4] 罗先正.髓内钉内固定 [M].北京:人民卫生出版社,1997:112-120.

[5] 张江涛,王站朝,尚延春,等.逆行髓内钉结合空心钉治疗股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折 [J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(10),841-843.