半月板损伤法医学鉴定分析1例

李庆钦，孙占奇

不同年龄、职业、运动水平半月板受到损伤的机会、损伤的特点或类型各不相同。随着先进医疗设备如CT、磁共振成像(MRI)、膝关节镜等的普及和使用，半月板损伤的发现率越来越高[1]，本例结合临床实践中对半月板损伤的法医学鉴定，分析半月板损伤的鉴定要点。

1 案例资料

被鉴定人，男，28岁，被人用木棍打伤双腿后住院。查体：双侧腘窝处大面积皮下出血，右膝关节肿胀，活动时疼痛加剧。7 d后MRI检查：右膝内侧半月板后角内有斜行线状异常高信号影，未及关节面缘；前交叉韧带、内侧副韧带T1、T2异常高信号影，诊断为右膝内侧半月板损伤，前交叉韧带、内侧副韧带挫伤。因案情需要，需对损伤程度进行鉴定。

2 讨论

2.1半月板损伤机制膝关节伸直活动时，半月板向前移动，屈曲时向后移动，膝旋转时，一板向前，一板向后。当膝关节处于半屈状态时，半月板向后方移动。此时突然将膝伸直，并伴有旋转，重力在受挤压的软骨上研磨，半月板即可发生破裂。因此，造成半月板损伤必须有4个因素：膝的半屈、内收外展、挤压和旋转[2]。急性外伤性半月板撕裂多为运动所致，多见于青年人，如运动员、舞蹈演员、矿工等，损伤机制往往有膝关节突然旋转或屈伸运动。股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而导致撕裂[3]。

2.2MRI表现MRI是目前无创性检查半月板首选的无创性检查。半月板损伤表现为半月板形态、边缘、大小及其内部信号的改变，按Fischer标准Ⅰ～Ⅲ度分级[4]。MRI诊断半月板撕裂应以矢状面为主，再结合冠状面，根据MRI半月板的撕裂形态和信号特点，将半月板撕裂分为以下几个类型：①水平撕裂：MRI示半月板内高信号的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘；②斜行撕裂：MRI高信号的方向与胫骨平台成一定角度；③纵行撕裂：MRI高信号的方向与半月板长轴方向平行；④放射状撕裂：MRI示高信号的方向与半月板的长轴方向垂直；⑤桶柄状撕裂：为一种垂直方向的撕裂，MRI示矢状位半月板弓形带征消失；⑥复合撕裂：半月板内同时有多种类型的Ⅲ级异常信号存在[5]。

2.3鉴定要点根据半月板损伤机理，应用《人体轻伤鉴定标准(试行)》第26条认定“半月板损伤”的伤者必须具备以下条件：①必须同时具有膝的半屈、内收外展、挤压和旋转等造成半月板损伤的损伤学机制存在；②MRI表现为半月板损伤的Ⅲ级以上表现，即表现为线样或复杂形态的长信号，延伸到半月板的关节面，表示半月板撕裂；③必须同时具有半月板邻近组织损伤的事实，即膝关节的骨、韧带、软组织挫伤或膝关节腔积血等[6]。此外，因半月板损伤术后病人MRI上半月板原有的Ⅲ级异常信号可持续存在，故还应特别注意识别半月板的陈旧性损伤和半月板病变，如半月板囊肿等，以防将其误认为新近暴力所致[7]。

本案例受理鉴定后，通过询问其受伤经过，结合半月板损伤机制与病理变化特点认为被鉴定人右膝关节软组织损伤存在，但半月板异常信号未达到半月板的关节面。而且，其损伤机制与常见损伤方式不符，故认为此次右膝关节损伤不构成轻伤。因此，对疑似半月板损伤的伤者进行法医学鉴定时，要充分了解致伤经过，致伤时伤者体位，问清致伤工具及既往有无受伤史，全面了解病情，认真分析、阅读MRI片，必要时请MRI专家会诊，以减少误诊情况发生。

参考文献：

[1]宁廷民，孙磊.膝关节半月板损伤的临床及影像学检查[J].中国矫形外科杂志，2008，16(12)：917-920：

[2]郭景元. 现代法医学[M].北京:科学出版社,2000: 621.

[3]石美鑫.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社，2003:2675-2676.

[4]Fischer SP,Fox JM,Del Pizzo W,et al.Accuracy of diagnosis from magnetic resonance imaging of the knee[J]. J Bone Surg,1991,73(1):2-10.

[5]曹阳，易文中.MRI对膝关节半月板损伤的诊断价值评价[J].中华现代影像学杂志. 2008，5(4): 319-321.

[6]兰志建，谢树根，汪露.关于半月板损伤的法医学鉴定之探讨[C].中国法医学会全国第13次法医临床学学术研讨会论文集,2010: 71-72.

[7]张建华，倪磊，陈坚，等. MRI分类指导内侧半月板退变性损伤的关节镜治疗[J]. 河北医药，2009，31(19)：2268-2269.