35例大面积脑梗死的治疗与预后分析

张葳蕤 刘丽君

大面积脑梗死(massive cerebral infarction)是脑梗死的一种特殊类型，占幕上脑梗死的10% ～15%，其致残及病死率高，并发症多，预后不甚理想的现状令人堪忧。临床病情凶险，发展迅速，酷似脑出血中风［1］。大面积脑梗死合并脑疝的发生率为15% ～20%，传统内科保守治疗病死率高达76%［2］。

大面积脑梗死通常是颈动脉主干，大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中。目前诊断标准仍不统一，临床多采用Adamas标准，梗死直径＞5 cm，并累积＞2个解剖部位的大血管主干供血区的脑梗死［3］，有学者认为梗死灶面积＞20 cm2或累积＞2个解剖部位为大面积脑梗死［4］。本文就本科室 2007年 8月至2012年12月收治的35例大面积脑梗死病人进行回顾性分析，梗死面积均 ＞25 cm2。

1 临床资料

1.1 一般资料 35例大面积脑梗死患者，男19例，女16例，年龄52～85岁，平均(68.0±9.8)岁。合并高血压28例，糖尿病15例，心房纤颤13例，颈内动脉血栓形成9例，高脂血症10例，既往有脑梗死病史者7例。

1.2 临床表现 所有患者均急性发病，活动中发病20例，安静状态下发病15例，血压＞180/100 mmHg 24例，绝大部分有不同程度意识障碍，语言障碍30例，呕吐11例，抽搐8例，双眼同向凝视23例，发热35例，应激性胃溃疡6例。

1.3 辅助检查 患者入院后均行头颅CT或MRI检查，35例均为大面积脑梗死，梗死面积均＞25 cm2。其中12 h内显示病灶者6例，24 h后显示病灶者29例。大脑中动脉闭塞18例，大脑前动脉闭塞3例，其余波及不同脑叶者14例。

1.4 治疗方法 早期及时应用20%甘露醇125 ml快速静脉滴注，6～8 h 1次，间歇配以速尿20 mg静脉注射，有肾功能障碍者把甘露醇改为甘油果糖250 ml，6～8 h 1次;应用质子泵抑制剂奥美拉唑40 mg静滴防治上消化道出血;昏迷患者鼻饲，保证营养，同时防止电解质紊乱和酸碱平衡失调;根据病情加用1种或2种抗生素，同时加用祛痰药;有继发性癫患者，积极控制癫发作;糖尿病患者应用胰岛素降低血糖至合适范围，并注意定时活动肢体等。可早期加用活血化淤药物如银杏达莫、复方丹参注射液等辅助治疗。

2 结果

35例病例中好转27例，植物状态6例，死亡2例，存活者均遗留不同程度的神经功能缺失症状。死亡病例中1例死于大面积梗死导致的脑水肿，颅内压明显增高、脑疝形成，1例死于肺部感染引起的呼吸衰竭、感染性休克。常见并发症为肺部感染、消化道出血、电解质代谢紊乱，各种并发症几乎均发生在发病7 d内。

3 讨论

大面积脑梗死患者多数患有高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病史，部分还有缺血性脑血管病史。这些因素可导致血管壁损害、血液成分及血流动力学改变，尤其是房颤心脏内附壁栓子或颈内动脉斑块形成，一旦大栓子脱落，进入脑动脉，便可导致本病的发生。由于梗死面积大，侧支循环代偿能力差，常造成大量脑细胞短期内缺血坏死，故患者常突然起病，病情多半危重。确诊本病常需头颅CT，但相当部分病人早期头颅CT不能发现病灶或显示不完全，一般24 h后方完全暴露病灶。

大面积脑梗死临床表现为典型的大脑半球综合征，起病急，突发偏瘫，颅内压增高及意识障碍进行性恶化，以病情重、进展快、病死率高、预后差为特点。一般表现为头痛、呕吐、不同程度的意识障碍、言语和肢体活动障碍、双眼同向凝视、患侧瞳孔散大等。其中以意识障碍多见，占81.2%［5］。大面积脑梗死由于脑组织出现严重缺血，血管通透性改变，脑水肿早期形成，易导致中线结构移位，并可累及间脑及脑干，使病人在起病后不久即出现意识障碍，且其预后与意识障碍程度相关。因此，脱水剂早期足量应用是抢救成功的关键，脑水肿所致脑疝是早期死亡的重要原因［6］。一般水肿高峰出现在缺血后2～5 d［7］。因继发出血的机会大，故治疗上溶栓、抗凝等药物不宜应用［8］。

本研究所纳入的病例梗死面积均＞25 cm2，多数有房颤或颈动脉斑块形成，绝大部分有不同程度意识障碍。出现意识障碍的患者，因其免疫调节能力及咳嗽、咳痰反射能力降低，加之误吸，绝大部分1～7 d内可出现肺部感染。因此，控制肺部感染也非常重要。

大面积脑梗死的处理原则是发病后尽早选用最佳治疗方案，根据患者的年龄、病情严重程度和基础疾病采取最适当的治疗。具体治疗措施包括:(1)早期足量应用脱水剂;(2)积极控制肺部感染;(3)加强营养;(4)预防应激性溃疡;(5)防止水、电解质紊乱及酸碱失衡;(6)积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等基础疾病;(7)康复治疗。

总之，大面积脑梗死急性期治疗关键是控制脑水肿，降低颅内压，同时积极防治各种并发症，加强营养支持，可有效降低病死率，提高生存率，有效改善患者预后。

［1］Dohmen C，Bosche B，Graf R，et al.Identifiction and clinical impact of impaired cerebrovascular autoregulation in patients with malignant middle cerebral artery infarction ［J］.Stroke，2007，38(1):56-61.

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［5］Dittrich R，Kloska SP，Fischer T，et al.Accuracy of perfusion CT，in predicting malignant middle cerebral artery brain infarction［J］.J Neurol，2008，255(6):896-902.

［6］Diringer M，齐明华.恶化型大脑半球大面积脑梗死的处理［J］.中国神经精神疾病杂志，2003，29(1):1.

［7］Hacke W，Schwab S，Horn M，et al.‘Malignant’middle cerebra artery territory infarction:clinical course and prognostic signs［J］.Arch Neurol，1996，53(4):309-315.

［8］中华医学会神经病学分会.急性缺血性脑卒中患者的建议［J］.中风与神经病杂志，1998，15(5):259-261.