肺源性心脏病致血小板中重度减少10 例

汪自然 张蔚 林汉生

慢性肺源性心脏病(肺心病)是我国呼吸系统的一种常见病。肺心病患者血小板参数变化与病情急性发作、缓解密切相关。目前危险因素研究主要集中在感染、贫血、缺氧、二氧化碳(CO2)潴留等方面［1］。本文搜集了2009 年9 月至2012 年9 月我科诊治的重症肺心病并发中重度血小板减少患者10 例，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组10 例肺心病患者胸部X 线片、心电图、实验室检查、结合病史、临床症状、体征符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴肺心病右心衰竭肺水肿的诊断，既往无血液系统疾病，并排除冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肝硬化、肾功能不全、低蛋白血症等其他原因引起的水肿，并发或不并发肺部感染，入院时均有不同程度Ⅱ型呼吸衰竭，部分患者有肺性脑病，血小板不同程度减少。而且入院后在有效抗炎治疗下血小板数仍然进行性减少，最少计数＜50 ×109/L，而且对计数＜50 ×109/L 的结果均进行了手工法复查，排除了假性血小板减少的可能，凝血酶原时间及D-二聚体无明显异常，不考虑弥散性血管内凝血(DIC)可能。其中男7 例，女3 例。年龄62 ～86 岁，平均(68.8 ±6.5)岁，肺心病病程3 ～21 年，平均(7.9 ±5.0)年。

1.2 临床表现 本组患者入院时呼吸困难，发绀，颈静脉怒张，全身水肿，腹胀，纳差，部分患者咳嗽、咳痰不明显，部分患者有肺性脑病表现。血小板进行性下降，最低在(5 ～50)×109/L 之间。

1.3 诊断标准 (1)肺心病诊断按第7版内科学肺心病诊断标准［2］。(2)根据血小板计数将血小板减少分为:危重＜30 ×109/L，中危(30 ～50)×109/L，低危＞50 ×109/L。

1.4 治疗方法 本组10 例患者入院后予以下措施治疗:(1)立即予持续低流量吸氧以纠正低氧血症同时防治呼吸衰竭，对有严重CO2潴留及肺性脑病者间断予无创通气治疗及呼吸兴奋剂治疗。(2)对并发感染者采取强有力抗生素控制感染，抗生素均选用广谱或根据痰培养结果应用。(3)酌情予以小剂量强心剂-利尿剂及多巴酚丁胺等以改善心肺功能。(4)予雾化吸入、口服或静滴化痰平喘药物以保持呼吸道通畅。(5)酌情护胃，积极防治应激性溃疡。(6)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。(7)加强营养支持治疗，保证足够的热量和补充蛋白质、维生素。

2 结果

经上述综合治疗，患者肺部感染有好转，但水肿消退不理想，血小板进行性下降至(5 ～50)×109/L，通过加强利尿，7 例患者全身水肿逐渐消退，血小板迅速回升，患者胃纳改善，精神好转，最终病情好转出院。1 例患者心衰仍未纠正，2例患者发生低蛋白血症，水肿未能纠正，均死于呼吸衰竭，其中1 例发生消化道出血。

3 讨论

成年人血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，新生成的血小板先通过脾脏，约有1/3 在此贮存。正常的骨髓造血微环境是血小板产生的重要因素，生成血小板又受血液中的血小板生成素调节，而血小板的减少包含很多因素。血小板寿命约7 ～14 d，因而血小板数的变化对骨髓造血功能的反应更为敏感。肺心病急性加重期血小板参数明显异常，且与动脉血pH 值、PO2、PCO2具有不同程度的相关性，而缓解期各参数逐渐恢复至正常水平［3］，但通过上述机制影响的血小板数减少不算太大。文献报道有32.4%的COPD 患者存在不同程度的血小板减少，并提出其原因有:检测方面的因素;病情衍变过程方面的因素，包括感染因素、并发症、药物方面的因素［4］。并发症方面包括患者机体内感染病原体释放的毒素、炎性反应、缺氧、酸中毒等导致血管内皮损伤及血小板损伤，诱发血小板聚集及释放反应，通过多种途径激活凝血系统;而药物方面又包括地高辛、呋塞米、噻嗪类利尿剂、西米替丁等引起的血小板减少。本文所收集的病例，血小板急剧下降，凝血酶原时间及D-二聚体无明显异常，不考虑DIC 可能，已行强力、广谱抗炎治疗，排除感染因素引起可能，缺氧、酸中毒也已纠正，而通过利尿治疗，水肿消退明显者，血小板能迅速回升，病情好转，而不能消退者则难以回升，考虑其与水肿有关。严重右心衰引起的全身水肿，有骨髓水肿可能，引起骨髓造血微环境受损，血小板生成明显减少，导致生存期短的血小板的数量急剧减少首先表现出来。而这一情况如果得不到纠正，患者可死于血小板减少并发症或其他并发症。有研究认为肝炎肝硬化引起血小板急剧下降的原因考虑合并存在免疫性血小板减少症［5］，与水肿无关，肾性水肿引起血小板急剧下降尚无报道。肺心病引起的水肿，比其他原因引起水肿对骨髓造血功能的影响更大，可能右心衰竭引起水肿的机制对骨髓造血微环境影响更大所致。当然本研究未测定血小板生成素(TPO)水平，未能了解TPO 有否变化及所起的作用，未能作骨髓检查，明确骨髓的造血改变情况。但本研究提示，肺心病并严重水肿，可引起血小板急剧减少，利尿等对水肿的迅速有效治疗，是纠正血小板减少的有效措施，同时也是对严重肺心病有效治疗的重要措施之一，但利尿治疗要注意保持机体的有效循环及电解质情况。尽早积极行改善右心功能的治疗，可避免重度血小板减少的发生。

［1］ 陈妹红，张彦平，王立芹，等. 慢性阻塞性肺疾病伴有血小板减少患者的危险因素分析［J］.临床荟萃，2008，23(15):1105-1106.

［2］ 陆再英，钟南山，谢毅，等. 内科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:91-97.

［3］ 罗春华，李国静，薛桂情，等. 肺心病患者血小板参数与血气检测结果相关性分析［J］. 重庆医学，2010，39(17):2372-2373.

［4］ 付义. 慢性肺心病患者血小板减少的原因分析［J］.中国实用医药，2008，3(1):74-75.

［5］ 王征，张世斌. 肝炎肝硬化患者血小板急剧下降病因分析［J］. 胃肠病学和肝病学杂志，2011，20(8):725-726.