老年跌倒相关的非椎体骨折及其影响因素

刘畅畅 林华

传统观念认为，年龄、骨密度、跌倒是骨折发生的重要影响因素，但近年来研究发现，跌倒是骨折发生的独立危险因素。跌倒已成为现代化国家影响老年人群健康的重要问题，每年有30% ～60%的老人发生跌倒，其中近半数的人会发生多次跌倒。跌倒的老年人中有5% ～10%发生骨折，而发生骨折的老年人中90%是由于跌倒所致［1－2］。探讨跌倒与骨折，尤其是与非椎体骨折的相关性，逐步成为老龄化社会人群健康的关注焦点。

1 跌倒对非椎体骨折的影响

1.1 骨密度与跌倒及非椎体骨折 骨质疏松是目前老年人群中的最常见疾病之一。骨质疏松性骨折又称为脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果，常见的脆性骨折部位包括椎体骨折及股骨颈、转子间、尺桡骨远端、肱骨近端等非椎体骨折［1］。目前对骨质疏松性骨折的预防，主要着眼于提高骨量。但近年来研究认为，骨质疏松性骨折是由跌倒和骨质疏松共同造成的，甚至有学者提出，在对骨折的防治工作中，应将关注重点从骨质疏松转移到跌倒预防方面［3－4］。

Edwards 等［5］对2299 名受试者的研究中发现，股骨颈骨密度每下降1 个标准差，其与男女骨折发生的风险比(HR)分别为1.92 和1.77，而跌倒史与男女骨折发生的HR 分别为7.31 和8.56。Kaptoge 等［6］在欧洲的一项涉及2451 名男性及2919 名女性的调查研究中发现，女性非椎体骨折的风险与跌倒次数呈正比，未造成骨折的跌倒史与股骨颈骨密度无明显相关性，而男性非椎体骨折的风险与跌倒次数呈正比，与大粗隆骨密度呈反比。该研究指出，骨密度测定无法独立预测非椎体骨折的发生风险，而应结合跌倒风险等相关因素。

而近年来，越来越多的研究者开始关注骨密度测定并未提示骨质疏松的患者，其骨折风险的影响因素。骨质疏松骨折研究(SOF)的一项为期8 年研究中提示，髋部骨密度T 值＜－2.5 的人群中，髋部骨折的发病率仅有0.28，而在髋部骨密度T 值＜－1.5 的人群中，髋部骨折发病率达到0.51［7］。女性髋部骨折的患者中，近一半的患者骨密度检查未提示骨质疏松。骨质疏松流行病学(EPIDOS)研究中提示仅48%的髋部骨折患者中股骨颈骨密度T 值＜－2.5［8］。SOF研究中提示仅46%的髋部骨折患者中全髋骨密度T 值＜－2.5［9］。Clark 等［10］基于对3200 名绝经后女性的研究认为，骨折风险与跌倒显著相关。Tow 等［11］研究发现，老年人髋部及手腕部骨折与骨质疏松无明显相关性，同时Roberts 等［12］发现有50%骨密度测定未提示骨质疏松的患者，其跌倒史与髋部骨折的风险高度相关。

1.2 平衡能力与跌倒及非椎体骨折人体平衡能力受视觉、前庭和本体感觉等因素的综合调控，并由中枢神经系统进行整合加工，形成运动方案，通过运动系统将身体重心调整为稳定状态或建立新的平衡。人体平衡能力受年龄、疾病状态、合并用药及心理因素等影响，平衡能力下降是发生跌倒的主要原因。

随着年龄增加，人体平衡能力下降，代偿能力减弱。在一项以南京市＞50 岁男、女居民622 人为对象，进行中老年人静止站立时平衡功能的研究中发现，女性在70 岁以后平衡能力出现较大幅度的下降［13］。同时亦有研究证明，年龄与跌倒风险显著相关，跌倒风险的增加与骨折发生率的升高密切相关［14］。另外，骨骼肌力量是维持平衡能力、保护骨骼的重要方面，骨骼肌质量和强度的改变与年龄相关，近年来对“肌少症”的探究是老年健康问题的关注焦点之一［15］。尤其下肢肌肉力量在维持姿势平衡过程中起着重要的作用。研究发现下肢肌力下降可能损害老年人纠正站立时身体重心摆动的能力，从而导致跌倒的风险上升［16］。在一项为期14 年的随访中发现，姿态不稳定和(或)股四头肌肌力弱以及跌倒史均可独立于年龄、低骨量和骨折史来预测髋部骨折［17］。

除外骨骼及肌肉病变，脑血管疾病、痴呆状态、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等是影响平衡能力、导致跌倒、引起骨折的常见疾病［18－19］。在对帕金森病人跌倒相关损伤的研究中发现，年龄增长、非典型震颤麻痹、病程长及痴呆状态是跌倒的危险因素，而女性及年龄增长是骨折的危险因素［20］。台湾地区的一项研究发现，帕金森病人的髋部骨折发生率达到10.4%［21］。同时，神经系统疾病的药物干预，也对跌倒和非椎体骨折存在影响。研究发现，抗癫药与髋部骨折、前臂及腕部骨折、≥2 次跌倒呈显著正相关，而伴随抗癫药干预时间增加，该相关性亦更加明显［22］。

平衡能力还受到心理因素的影响，研究发现有髋部骨折的老年人，平衡信心的缺乏不仅影响其活动能力，亦造成跌倒风险［23］。同时有学者发现，老年髋部骨折患者平衡信心下降，不仅与跌倒史相关，亦增加再次跌倒的风险［24］。

2 跌倒所致非椎体骨折的干预及预防

血清25－羟维生素D 水平下降导致骨丢失、跌倒及骨折的风险增加，活性维生素D 的补充，可以改善平衡、提高神经肌肉的功能。多项研究表明，活性维生素D 干预可有效降低跌倒风险，改善平衡能力，而活性维生素D 联合平衡训练和肌力锻炼等健康管理措施，将进一步提高干预的有效性［25－26］。有学者对近年来文献行荟萃分析提示，每日补充700 ～1000 IU 维生素D 可减少19%的跌倒风险，而每日补充482 ～770 IU 维生素D 可减少20%的非椎体骨折发生［27］。研究认为维生素D 作用广泛，包括骨骼(钙吸收、骨矿化)、肌肉、血管和免疫系统。维生素D 补充对骨密度的作用有限，但每日700 ～800 IU 的维生素D3的摄入可减少跌倒风险。钙和维生素D 补充对髋部骨折的预防可能是结合了两者对钙平衡和肌肉力量的作用［28］。

对于有骨质疏松病史的患者，双膦酸盐的作用不仅限于提高骨量。多项研究发现唑来膦酸盐(5 mg，单次)治疗绝经后骨质疏松症可明显提高腰椎和髋部骨密度，并且降低跌倒风险，而联合活性维生素D 能进一步预防跌倒［29－30］。而Lee 等［31］学者研究表明，双膦酸盐可减少髋部骨折再次发生的风险。但是，影响骨代谢的药物，包括双膦酸盐、锶盐等，只能运用于有明确骨骼相关的骨折风险(低骨量、椎体骨折史)的患者，而不能用于无骨骼相关风险或仅有跌倒风险的患者［28］。因此，这类药物的干预作用有明确的指向性。

适当的体育锻炼，尤其是下肢的锻炼，可增加老年人下肢肌肉力量、改善关节活动，并提高日常生活能力。此外，适当的平衡功能锻炼对降低骨折风险有显著作用，可以有效地预防骨折［32－33］。其中，太极拳是由一系列缓慢、有控制和具有明确节律性的运动组成，同时强调躯干旋转、重心转移以及上下肢体的良好协调和配合。研究认为，太极拳可增强膝伸肌耐力、提高骨密度并减少患者对日常活动跌倒的恐惧感［34－35］。

目前多项研究认为，为预防跌倒所致的非椎体骨折，其干预措施应从多重危险因素考虑，包括对骨质疏松的治疗，结合步态和平衡训练在内的力量锻炼，受损视力的改善，评估患者的家庭情况并消除隐患，监测调整患者的用药(尤其是有明确影响平衡功能的药物)等［36－37］。

综上所述，跌倒相关的非椎体骨折受骨骼、平衡能力等多重危险因素影响，其预防及干预也应针对多因素实施。为了更好地协同相关诊疗、预防工作，阐明两者间的相关性，进一步的前瞻性研究正在进行。

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