前言——重视老年人多发性骨髓瘤的诊治

陈丽娟

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是以骨髓中克隆性浆细胞恶性增殖和异常积聚为特征的肿瘤，表现为M 蛋白、骨骼破坏、贫血、肾功能受损和免疫功能异常。欧美国家MM 的年发病率约为7.7/10 万人口，位居血液系统恶性肿瘤的第二位，多见于老年人，中位发病年龄为65 岁，40 岁以下发病罕见。我国发病率虽然低于欧美国家，但发病率有逐年上升的趋势。近年来采用了大剂量化疗和自体造血干细胞移植，以及针对瘤细胞和造血微环境的治疗，治疗反应率和完全缓解率均有所提高。但是，迄今为止MM仍是一种不可治愈的疾病。

老年MM 患者由于体能状态差和脏器功能下降等特点，骨骼破坏严重，贫血导致的心功能不全等多见，对化疗的耐受性较差，且治疗相关并发症多见，严重影响患者的生活质量和生存期。因此，针对老年MM 患者进行更细致的危险分层和制定相应的诊治策略，积极处理老年患者骨病变和治疗相关的周围神经病变，有助于提高其生存期，改善生活质量。

在老年MM 诊治时，首先需对患者进行正确的危险分层，首先根据患者的国际分期系统(ISS)、分子细胞遗传学以及浆细胞标记指数等进行预后危险分层，将MM 分成标危、中危和高危组。其中与预后相关的主要分子细胞遗传学异常为亚二倍体、超二倍体、13 号染色体缺失、17p 缺失、t(4;14)、t(6;14)、t(11;14)、t(14;16)和t(14;20)等。其次，根据患者的年龄、体能状态、虚弱程度和原有基础疾病(心脏、肺、肝脏、肾脏)进行进一步危险度分层，以调整化疗药物的剂量。

以新药为基础的多药联合方案已成为老年MM 患者中广泛应用的治疗方案，应根据老年MM 精确的危险分层决定MM 患者的治疗方案，高危MM 患者可采用硼替佐米为主的化疗方案，标危MM 患者可采用以来那度胺和沙利度胺为基础的化疗方案。年龄在65 ～75 岁体能状态良好的患者在诱导治疗的基础上可考虑减低强度的自体造血干细胞移植治疗。由于MM 是不可治愈的疾病，因此，目前推荐常规维持治疗，维持治疗的药物有硼替佐米、来那度胺和沙利度胺，其中沙利度胺为常用的维持治疗药物，近年来那度胺作为维持治疗也得到了很好地推荐。

MM 骨病是MM 主要的特征性表现，约90%的患者在疾病的进程中出现MM 骨病，这不仅严重影响患者的生活质量，甚至威胁着患者生存。因此，在针对MM 疾病本身治疗的同时，无论患者是否有骨病变，均建议采用双磷酸盐进行骨病的预防和治疗，通常建议双磷酸盐治疗时间为2 年，且应根据患者的肾功能肌酐清除率选择双磷酸盐的种类和剂量。使用唑来膦酸时需注意预防下颌骨坏死，避免不必要的牙科创伤性手术，至少每年应进行一次牙齿健康状态检查。

治疗相关的周围神经病变是硼替佐米和沙利度胺治疗的主要不良反应，会严重影响患者的疗效和生活质量，目前周围神经病变尚无较好的处理手段，因此应予以积极预防，密切观察周围神经病变程度，予以及时减量甚至停药。硼替佐米可改用皮下注射或1 周1 次的方法以减少神经病变发生率和严重程度。

总之，老年MM 是继淋巴瘤后第二大恶性血液病，随着近年来新药临床应用，MM 疗效已大为改观，但仍需根据老年人自身的特点制定合适的治疗方案，并积极处理合并症，在延长生存期的同时，提高患者的生活质量。