股骨粗隆间骨折术后康复国内进展

瞿强 张雯 谢湘华 杨蓉

随着人口老龄化，髋部骨折日益增多，其中股骨粗隆间骨折的发生率呈逐年上升的趋势。股骨粗隆间骨折指股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，国内对其治疗方法的报道有很多，术后康复也常有提及，现综述如下。

1 流行病学

国内调查表明:髋部骨折男性高峰在70～80岁，女性在60～80岁，＞50岁年龄组男女髋部骨折分布比为1∶1.33，粗隆间骨折与股骨颈骨折分布比为1∶1.15。其中高龄女性以股骨颈骨折为主，男性则以粗隆间骨折多见。大多老年人骨质疏松明显，故遇低能量创伤即可导致该骨折发生［1］。

2 生物力学

在人类直立步行过程中，股骨上部压力骨小梁和张力骨小梁形成一个完善的应力分布的力学体系。对于股骨距这一特殊解剖结构的进一步研究发现其与股骨上段的三束骨小梁构成了一个合理的负重系统，有加强股骨颈基底部的作用。人在直立时，由于颈干角与前倾角的存在，使通过髋臼作用于股骨头的力分解为:垂直于骨折线的分力、使头颈部内翻分力、体质量压力和肌肉牵拉合成的剪力及下肢外旋转力。一旦股骨粗隆间发生骨折后，股骨颈干部皮质和内负重系统遭到破坏，使颈干部立即丧失承重作用。在前面所述的后3种力作用下正常颈干角很难保持，遂发生髋内翻。所以任何固定方法应重建股骨距的解剖结构，符合股骨上段的生物力学特点，从而保持颈干部力学平衡和颈干角恒定，其产生的压缩应力可促进骨折愈合。故而如何在手术与康复中消除剪力、扩大压缩应力，有着重要的理论和临床意义［2］。

3 相关治疗

3.1 保守治疗 保守治疗对于合并有严重内科疾病或早期出现并发症的老年患者，也是一种可行的选择。一般可采取“丁”字鞋固定、皮牵引，或者行股骨髁上、胫骨结节牵引等治疗。但需定期拍X线片观察骨痂形成情况，并在过程中进行康复指导。在观察骨痂形成良好且位置稳定后，让其尽早坐起进行床上活动。有文献表明即便进行了一定的康复干预措施，还是会不可避免地出现相对高的功能障碍和并发症［3］。

3.2 手术治疗 随着20世纪60年代AO学派的兴起，内固定治疗逐渐成为粗隆间骨折的首选治疗。让骨折端获得良好复位，牢固固定，以允许患者术后早期离床进行肢体活动及选择性负重，减少并发症的发生，尽快恢复患者的关节活动度(ROM)及日常生活活动能力(ADL)。

3.2.1 外固定支架:外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针的微创治疗方法。此手术固定可靠，不破坏骨折端血运;能维持对骨折断端的挤压，克服了影响骨折愈合的内翻剪力;术后患者即可在床上活动，便于护理。对于一些高危、高龄或因某种原因拒绝切开内固定的患者不失为一种可供选择的固定方法。

3.2.2 髓外固定系统

3.2.2.1 多枚钉:有学者认为多枚空心螺钉固定最符合髋部生物力学要求［4］，呈倒三角形分布，最下1枚靠近股骨距，能有效控制股骨头的旋转，稳定性好。尤其是空心钛合金螺钉组织相容性好，耐腐蚀、抗磁性及有更高的抗疲劳能力，植入人体后可以长期留存体内。但此法内固定强度低，仅适用于稳定型骨折。

3.2.2.2 股骨近端钢板:此钢板的特点在于锁定后螺钉与钢板的成角稳定性高，可有效地预防螺钉逆转、滑动和退出，既保持肢体的长度，又可控制旋转与轴向对位，有效地防止骨折再次移位，对股骨头颈有更好地把持力，避免了髋内翻的发生，允许患者术后早期进行安全简单的康复训练［5］。其缺点是对于严重粉碎性骨折、骨质极度疏松和固定欠佳的患者应适当延后康复训练时机［6］。

3.2.2.3 动力髋螺钉(DHS):DHS可使两骨折端靠拢，有加压和滑动双重功能，其优点是抗弯强度大，足以承受人体行走时髋部的轴向负荷，对于稳定型粗隆间骨折的固定牢靠甚至早期可以部分负重。故而DHS现已成为治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。同样DHS作为偏心的钉——板结构有其相对不稳定性，故有报道其应用于不稳定型骨折的失败率为50%［7］。尤其内侧皮质骨缺损、粉碎或移位时，过早负重会产生一个内翻应力，可造成钉板断裂、弯曲、甚至是髋内翻畸形。

3.2.2.4 经皮微创加压钢板(PCCP):PCCP是在DHS的基础上研制而出的，其最大的优点是具有更高的股骨头颈内角度稳定性，显著地减小了股骨头切割的发生概率，降低后期髋内翻的发生，并能有效控制股骨近端的旋转［8］。同时贴附于股骨干的钢板可使远端的应力分散，避免出现远端应力集中导致骨折的问题。故认为PCCP具有静力加压和动力加压的双重加压作用［9］，确保了骨折的稳定性，允许患者术后早期活动，部分或全部负重训练。

3.2.3 髓内钉系统

3.2.3.1 Gamma钉:其特点是钉棒位于髓腔内，将髋部应力能传递到股骨干，这对于不稳定粗隆间骨折具有重要意义。但其最严重的术后并发症是股骨干骨折，主要为外翻角较大，内植物的高刚度造成钉尾部的应力集中所致。同时其把持力亦相对弱些，股骨头颈内抗旋转作用不足，可造成螺钉穿出股骨头。因此早期可进行 ROM训练，以主动活动为主，但不宜过早下地负重［10］。

3.2.3.2 股骨近端髓内钉(PFN):PFN的不同在于其股骨近端上方增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力，最大限度地减小应力集中，降低股骨干骨折的发生率［11］。尤其对不稳定股骨粗隆间骨折具有理论上的生物力学优势，但有学者认为其不适用于合并大粗隆粉碎性骨折者［12］。另外有些患者，特别是身材矮小的中老年妇女，其股骨颈较短、较细，可能出现螺钉置入困难。两枚螺钉交互松动退出形成“Z”效应也是其缺点之一。

3.2.3.3 PFN-A:针对PFN的弊端，PFNA是AO组织近期设计出的与股骨解剖更加理想匹配的髓内固定系统。PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉作为最大特点，其刀片芯的直径是逐渐增加的，在固定过程中压紧松质骨，减少骨量的丢失，能提高螺旋刀片的锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利。虽然目前PFN-A的临床应用得到一致认同，但尚无长期随访报道。

3.2.4 人工关节置换术:对于骨折不稳定型合并严重骨质疏松的老年患者，内固定有时不能取得良好效果，失败率高达16%［13］。因此，对预计其寿命＜10年的高龄患者，只要其身体情况可以耐受时，人工关节置换手术也可作为一种有效的治疗选择，以达到早期下地活动，从而提高生活质量的目的。亦有学者对其术后并发症及危险性，各自提出了不同的观点［14-15］。对于此争议，有学者认为人工关节置换可以作为内固定术的一个很好的补充，但应严格掌握适应证［16］。

4 术后康复治疗的影响因素分析

老年患者股骨粗隆间骨折术后易引起各种并发症，如肺部感染、深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵硬等。术后早期康复治疗的介入可降低其病死率及致残率。对于275例股骨粗隆间骨折的资料研究分析［17］，得出术后康复对于治疗效果有密切影响。但应根据患者的年龄、骨质疏松程度、手术方式及愈合情况来决定其适合的康复治疗。所以说牢固的固定方式和及时康复介入已成为公认的治疗原则。

4.1 年龄与康复介入时间 由于股骨粗隆间骨折的大部分患者都是老年人，所以年龄的因素不仅对患者的手术方式产生影响，同时对于术后康复也是一个很重要的干扰因素。虽然有学者对股骨粗隆骨折治疗愈合与其年龄的关系进行了研究［14］，其以60岁年龄为界限，从 ＞60岁老年患者再次分出＞75岁组，这样就分出中低龄组、中高龄组、高龄组。得出年龄越大，康复介入的困难也越大，髋关节功能恢复越差的结果。但是通过术后早期康复介入，可以刺激手术区的新陈代谢，促进患肢肌肉收缩和关节活动范围的恢复。薛华明等［18］对于成人股骨粗隆间骨折髋关节功能恢复多因素分析的研究中将康复介入时间分为1周内、2周内、2周后3组，单因素结果统计得到3组功能满意率分别为80%、69.2%、36.4%。这些数据表明康复介入时间越早，功能恢复越好。

4.2 手术类型与负重 选择不同的手术方式及内固定材料都会对术后的康复治疗起到相当程度地指导与影响。如外固定支架的固有缺陷，可影响到部分患者髋、膝关节的康复训练［19］。其大腿外侧螺钉周围肌肉易粘连、萎缩，膝关节活动时就会引起疼痛，从而影响整个康复进程［20］。

在固定牢固的基础上，无论髓内还是髓外固定系统，都鼓励患者早期进行相应的肌肉及ROM训练。对于作为治疗稳定型粗隆间骨折的金标准的DHS有报道称术后第2天即可行半坐位［21-22］，使用持续被动活动装置(CPM)进行患肢ROM训练。稳定型的术后3周即可扶拐部分负重行走［23］。刘世珑等［24］研究认为PCCP可在术后第1天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，术后2周拆线后，逐渐技拐拄行走，且允许逐渐部分负重。而髓内钉作为一种相对更为坚强的内固定系统。有研究认为对于Gamma钉手术治疗稳定型骨折2周后可下地部分负重扶拐站立［25-26］;而对于行PFN-A治疗的患者，其术后第2天就开始肌肉主动锻炼及CPM功能训练［27］，葛鸿庆等［28］根据患者全身及术后骨折愈合情况，2周左右即让其扶助行器进行负重训练，6～8周逐渐弃拐行走。虽然人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折尚存争议。但相关研究显示其在术后康复治疗的介入及训练程度上有着其他内固定类型所不及的优势［29］。其早期下地负重行走的时间点为 2 ～7 d(平均3.4 d)［30］。

对严重粉碎性骨折、骨质极度疏松和固定欠佳的患者应适当延后康复锻炼及下地负重时间。有学者就认为股骨近端解剖钢板不是坚强内固定［31］，术后患髋外展固定3 d后行股四头肌等长收缩练习，1周后可坐起，但不宜早期负重活动。对于不稳定型骨折，Gamma钉手术治疗后4周才可下地扶拐不负重行走［25］。而且康复锻炼强度应渐进式，避免过早下地负重。

据上述研究分析，笔者认为不要轻率地禁忌早期离床站立及患肢部分负重。对于老年患者来说，在足够安全的防护下，能站立、能部分负重，就可迅速地克服由于骨折和手术带来的心理障碍，增强自信心，达到心理康复的目的。路微波等［32］研究表明股骨粗隆间骨折术后负重和运动对骨的生长和再建是一种机械刺激，失去这种刺激，骨的生长和再建均受影响，肌肉收缩对骨的应激也是维持骨矿物质含量最有效的刺激。但是如何选择负重的量与时间点是关键。杜雁等［33］回顾性分析了102例老年股骨粗隆间骨折术后康复训练的治疗效果后认为在术后3～7 d，可根据患者的骨折类型、骨折固定牢固程度、内固定物选择及骨质疏松情况，特别是骨折复位中内侧股骨矩小粗隆处皮质骨支撑稳定程度，来决定患者术后离床时间、何时负重及负重量多少。

随着康复治疗的重要性逐步为大家所认可，可以预见在未来骨科康复的相关治疗技术的专题化将会是重要研究方向之一。关键的问题是，对下床站立与负重训练以及弃拐步行之间的时间点和顺序要把握适度，特别是对于早期负重必须持谨慎而客观的态度。

［1］董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(8):476-479.

［2］南军.滑动加压理念在股骨粗隆间骨折治疗中的应用和发展［J］.中国矫形外科杂志，2007，15(24):1882-1884.

［3］张健，曾胜.股骨粗隆间骨折治疗体会［J］.重庆医学，2007，36(12):1200-1201.

［4］胥少汀，李健民，邹德威.股骨粗隆间骨折的生物学固定［J］.中国创伤骨科杂志，2001，3(3):166-167.

［5］陈子华，徐国香.股骨近端解剖型钢板在股骨转子间骨折中应用［J］.中国临床解剖学杂志，2007，25(5):604-605.

［6］李雄杰，蒋家正.3种内固定材料治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(16):1271-1272.

［7］章建华，季卫锋，童培建，等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(8):577.

［8］王强，董利军，周茂生，等.股骨粗隆间骨折的内固定治疗策略［J］.重庆医学，2010，39(9):1042-1044.

［9］王敏，刘登生.PCCP治疗老龄患者股骨粗隆间骨折7例报告［J］.中国实用医药，2010，5(11):188-189.

［10］陈述祥.早期康复干预对老年人股骨粗隆间骨折手术治疗后的疗效影响［J］.中华关节外科杂志:电子版，2009，3(4):468-471.

［11］杨人军.PFN及DHS内固定术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床效果比较［J］.山东医药，2010，50(3):68-69.

［12］聂水生，钟向阳，林坤波，等.股骨粗隆间骨折手术不同手术方式疗效比较［J］.湖南医学院学报，2010，16(2):214-216.

［13］Gundle R，Gardan NF，Simpson A.How to minimize failure of fixation of unstable intertrohateris fractures［J］.Injury，1995，26(9):611-614.

［14］朱天岳.不应将人工股骨头置换的适应证扩大到股骨粗隆间骨折［J］.临 床 骨 科 杂 志，1999，2(1):78.

［15］纪方，朴润秀，蔡郑东，等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定粗隆间骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(3):184-185.

［16］李厦.动力髋内固定与人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折效果的对比分析［D］.山东中医药大学，2009.

［17］向秀根.DHS治疗股骨粗隆间骨折275 例分析［J］.重庆医学，2009，38(2):207-208.

［18］薛华明，杨安礼，蔡珉巍，等.成人股骨粗隆间骨折髋关节功能恢复多因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2007，15(4):265-267.

［19］李焱，徐志强，陈逊文，等.股骨粗隆间骨折四种手术方法疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(14):1108-1110.

［20］王继夫，朱伟秀.股骨粗隆间骨折外固定架固定术后膝关节僵直15例分析［J］.山东医药，2009，49(39):19.

［21］李光辉，夏燕萍，夏仁云，等.老年人股骨粗隆间骨折手术治疗前后的康复训练研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2005，27(6):346-348.

［22］马勇.老年人股骨粗隆间骨折内固定术后的康复治疗［J］.实用医技杂志，2007，14(16):2207-2208.

［23］肖可明，陈希聪，吕印格.微创DHS治疗老年股骨粗隆间骨折临床观察［J］.山东医药，2010，50(8):88-90.

［24］刘世珑，孙波，刘鹏，等.PCCP治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志，2009，15(7):498-500.

［25］陈一心，王骏飞，熊进.采用 Gamma-3髓内钉微创治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.东南大学学报:医学版，2009，28(1):56-58.

［26］李凡，黄建华，陶杰，等.高龄老人股骨粗隆间骨折的Gamma钉治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(12):990-992.

［27］冯少平.老年人股骨粗隆间骨折PFNA术后的康复治疗［J］.医学理 论 与 实 践，2011，24(13):1556-1557.

［28］葛鸿庆，陈文治，余宇峰，等.股骨近端髓内钉——螺旋刀片治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床报道［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(14):1106-1107.

［29］叶冬平，李锋生，梁国伟，等.半髋关节置换与PFN内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(18):1371-1374.

［30］罗永忠，李佩佳，赵汉平，等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(20):1542-1544.

［31］曾建学，尚希福，覃小华.股骨近端解剖钢板治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国临床保健杂志，2010，13(3):302-303.

［32］路微波，胡永善，徐丽丽，等.老年患者股骨粗隆间骨折术后综合康复治疗作用的观察［J］.中国康复医学杂志，2007，23(8):718-720.

［33］杜雁，王安庆，唐涛，等.老年股骨粗隆间骨折的手术与康复治疗［J］.中国康复医学杂志，2007，22(8):747.