肋骨骨折患者应警惕继发性血胸

袁志刚　滑国田　古晓光　高科学

[摘要] 目的 探讨诊断治疗肋骨骨折伴继发性血胸的临床经验。方法 回顾性分析28例肋骨骨折并继发性血胸患者的发病原因及诊治经过。 结果 28例肋骨骨折伴继发性血胸患者行胸腔闭式引流术20例，行胸腔穿刺8例；死亡1例，治愈27例。结论 对患外伤性肋骨骨折病人应视病情酌情采取多轴位拍片，以防漏诊引起迟发继发性血胸，胸腔穿刺抽血或胸腔闭式引流治疗效果肯定。

[关键词] 肋骨；骨折；继发性血胸

[中图分类号] R683.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0059-02

随着现代交通和高层建筑施工的快速发展，临床外科收治的肋骨骨折伴大量血胸的患者数量大量增加，是创伤性死亡的主要原因之一。外伤性迟发性血胸系指胸部外伤48h后发现的胸腔积血，由于该病发作迟、症状不典型，尤其是复合伤患者，发病隐匿，临床上易出现伤情判断失误的情况，导致继发性血气胸误漏诊，延误诊治导致患者大出血甚至休克、死亡。为提高对该病的认识，避免或减少临床误诊误治情况的发生，现结合相关文献[1]研究，就肋骨骨折并继发性血胸的发病机制、诊治体会探讨如下。现对该院2006—2011年收治的肋骨骨折患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院外科急诊收治肋骨骨折患者漏诊致继发性血胸28例，男19例，女9例，年龄23～58岁，平均45.2岁。所选病例均为胸部闭合性损伤并肋骨骨折；外伤原因：交通事故伤13例，高空坠落伤10例，打击伤5例；肋骨骨折均为横断移位型骨折，多发性肋骨骨折19例，单根肋骨骨折9例。

1.2 方法

全部病例初诊均拍摄了胸部正位X片，复查时根据病人所示疼痛点分别加摄前后斜位、后前斜位及切线位片，焦点/焦片距150 cm，正斜位投照条件分别为70 kV/60 mAs、76 kV/80 mAs，视病人体形酌情±2 kV。

1.3 临床症状及诊断

患者受伤至送诊时间0.5～23 h，平均6.3 h。入院时首次X线胸片检查及（或）CT均未提示异常或极少量积血（仅肋膈角变钝）。入院后2～7 d，患者复查发现血胸，患者出现迟发继发性血胸后均表现为不同程度胸痛、气促，体查发现患者呼吸音明显减弱、叩诊浊音，伴有贫血体征，症状出现后复查胸片，显示伤侧胸膜腔阴影继续增大、纵隔向健侧移位、肋间隙增宽，确诊为继发性血胸。其中2例另经胸腔穿刺抽出不凝血被确诊为继发性血胸。该组病例受伤至确诊时间为2～9 d，平均6.1 d，胸腔出血量800～1 900 mL。

1.4 治疗方法

诊断明确后立即手术。行胸腔闭式引流术20例，引流管放置时间为3～20 d；行胸腔穿刺8例。手术注重首次有效，方法准确，以腋中线 8、9 肋为引流位置，取半卧位，确保引流彻底。手术予缝扎或电凝止血，并行血凝块清除、肺纤维板剥脱术。术后患者转移至ICU病房临床监护，进行呼吸机辅助呼吸，由于患者肺内仍有少量出血、渗血，经气管插管流出较多，护理时注意加强呼吸道护理，及时吸出气管插管内渗血及痰性分泌物，刺激患者咳嗽和雾化吸入，促进排痰，防止肺不张、成人呼吸窘迫综合征的发生。

2 结果

1例患者术后第10天出现脓胸、低蛋白血症，治疗无效死亡。其他患者手术后12 h～7 d脱离呼吸机辅助呼吸；第1天胸腔引流量平均为560～800 mL，第2天为200～500 mL，此后引流量逐渐减少，第5～10天拔除引流管，12～15 d后均治愈出院，手术成功率96.4%。

3 讨论

继发性或迟发性血胸，是指胸部外伤性骨折包括肋骨骨折后早期并无血胸或血气胸发生，但48 h后发生胸腔积血的情况[2]。肋骨骨折的诊断和治疗并不复杂，患者送诊后通过询问病史及临床体检，辅以X线摄片即可明确诊断，但对于肋骨骨折所导致迟发继发性血胸目前尚无统一的诊断标准。处理急诊患者时，特别是伤情相对较轻者，往往易出现漏诊情况以致延误诊治，部分患者肋部骨折多天后突然出现呼吸困难、血压下降等症状体征，X线检查明确有血胸时，往往可能会由于并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）而死亡。从相关文献报道来看[3-4]，继发性血胸在胸部外伤中较为常见，约占12.5%～16.7%。因此，对于肋骨骨折合并血胸患者的治疗要高度重视，防止严重并发症的发生。

通过临床观察分析，笔者认为，继发性血胸的发病原因主要包括两种状况：①移位的肋骨骨折断端刺破肋间血管、胸壁小血管或肺组织引起出血；②肋骨骨折断端的渗血形成胸壁血肿，或肋骨骨折致肺挫裂伤出血，但未造成脏层胸膜破损，形成局部血肿，后由于胸部活动等导致壁层胸膜破裂、血凝块脱落、血肿破溃，断端渗血进入胸腔，出现迟发性血胸[5]。从该组病例研究可以发现，胸腔闭式引流术与腹部穿刺对于治疗继发性血胸有着显著疗效，手术成功率96.4%（27/28）。但及早预防继发性血胸的形成，对不需要做闭式引流的少量血胸，促进血胸吸收，阻滞凝固性血胸或者胸膜腔粘连的发生，是血胸治疗的基本原则，也是临床医师首先需要考虑的问题。因此，对于肋骨骨折急诊患者，应重视预防继发性血胸。对入院时胸片检查无血胸征象的多根肋骨骨折患者，不可忽视对侧胸部的检查，应加强临床监护；患者住院期间出现胸闷、气促、低氧血症等症状时，须及时行胸部X线片、CT检查，或经由诊断性胸腔穿刺确诊，多发性肋骨骨折伴有重叠、移位，有潜在性血管损伤者，须重点看护；对严重肋骨骨折患者应积极预防、消除迟发性血胸的诱因，合理进行胸廓固定和胸部体疗，嘱患者轻咳、平稳呼吸，注意卧床休息，避免胸部剧烈活动，防止胸膜下血肿破溃渗血引起继发性血胸[6]。

总之，对于外伤性肋骨骨折病人应警惕继发性血胸发生的风险，摄X线胸片时可酌情采取多轴位拍片，以防漏诊引起迟发继发性血胸；对于胸腔出血量较大者，胸腔穿刺抽血或胸腔闭式引流术的治疗效果得到了临床肯定，可推广应用。

[参考文献]

[1] 廖爱民，简小同，付莲英.X线影像在外伤后胸膜外血肿致迟发性血胸诊断中的意义[J].南昌大学学报（医学版），2011，51（2）：68-69.

[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1984：338.

[3] 赵家益.胸部创伤后迟发性血胸21例[J].中国医药科学，2011，1（6）：120-121.

[4] 邹恭道，苏永红，李鸣.严重钝性胸部外伤伴大量血胸的手术治疗[J].四川医学，2012，33（2）：276-277.

[5] 席成玺，王景锋，赵霖.38例迟发性血胸的诊疗分析[J].求医问药，2011，9（4）：49-50.

[6] 宋斌，廖金平，施永周，等.经腹腔镜套管针快速微创胸腔闭式引流治疗创伤性血气胸临床分析[J].中国医药，2011，6（5）：596-597.

（收稿日期：2012-11-14）