经鼻蝶入路垂体瘤切除术90例临床分析

罗勇　王凡　陈治军　梁武

[摘要] 目的 探讨显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的手术方式、临床疗效及其安全性。方法 回顾性分析在显微镜下经鼻蝶入路行垂体瘤切除术的90例垂体瘤患者的临床资料。结果 所有患者均顺利完成手术，其中全切除70例（77.78%），次全切17例（18.89%），部分切除3例（3.33%）；组织病理学检查均证实为垂体腺瘤，其中泌乳素腺瘤49例（54.44%），生长激素腺瘤29例（32.22%），混合瘤5例（5.56%），无功能性腺瘤7例（7.78%）。所有患者均获随访3～24个月，大多数患者可获得明显的治疗效果。结论 显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤具有简单方便、创伤较小、安全有效、术后恢复快等优点，可作为微小腺瘤、局限于鞍内垂体瘤的首选术式。

[关键词] 垂体瘤；经鼻蝶入路；显微外科

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0049-021

垂体瘤是一组由垂体前叶、后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，发病率为1.5%～8.4%，约占颅内肿瘤的10%～15%[1]，其中大多数为良性肿瘤。垂体瘤的发病机制尚不十分清楚，目前为止，显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术以其相对安全的优点而成为垂体瘤的标准术式[2]。为了探讨显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除的手术方式、临床疗效及其安全性，2006年1月—2011年12月，该院采用显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术治疗垂体瘤患者90例，效果满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共90例，男38例，女52例，年龄19～76岁，平均48岁，所有患者术前均经颅脑CT、MRI、内分泌激素测定，术后经免疫组织学检查确诊为垂体瘤，病程3个月～6年，平均2.5年。临床表现：头痛47例，视力视野改变59例，异常闭经32例，肢端肥大症23例，泌乳22例；术前激素水平检测提示：泌乳素增高（PRL）39例，生长激素（GH）增高26例，血清促肾上腺皮质醇激素（ACTH）增高12例，血促甲状腺激素（TSH）增高2例，PRL+GH增高5例，血清激素水平正常6例。

1.2 方法

所有患者均在气管插管全麻下进行手术。取仰卧位，头后仰下垂约30°，常规颜面及鼻腔碘伏消毒，右侧鼻腔鼻前庭、中隔注射利多卡因+肾上腺素（1：1000）混合液以收缩鼻黏膜血管、扩大鼻腔道。从中鼻甲下缘水平向下切开1～1.5 cm的蝶窦前壁到蝶窦开口为止。采用磨钻磨削骨质，使骨窗直径为1.5～2 cm左右。沿蝶窦前壁骨窗边缘适当打开蝶窦黏膜，磨除蝶窦间隔以完全显露鞍底。用磨钻在鞍底中央偏下方开一骨窗，骨窗直径1.0～1.5 cm，“十”字切开鞍底硬脑膜后电灼硬膜，用刮匙、环形刮圈和吸引器按从里到外、从上到下和从前到后的顺序分块切除肿瘤，清扫瘤床尽量达到全切。冲洗瘤腔，适当充填明胶海绵止血，鞍底采用人工硬膜双层封闭，进行鼻黏膜复位。在确认无活动性出血后，缝合伤口。术中未全切除的患者术后均按疗程给予放疗。

2 结果

2.1 手术结果

所有患者均顺利完成手术，其中全切除70例（77.78%），次全切17例（18.89%），部分切除3例（3.33%）；病理学检查确诊为垂体腺瘤，其中泌乳素腺瘤49例（54.44%），生长激素腺瘤29例（32.22%），混合瘤5例（5.56%），无功能性腺瘤7例（7.78%）。术后所有患者的临床症状均获得不同程度改善，其中头痛明显缓解43例（91.46%）；视力视野较术前明显好转42例（71.19%）。术前血PRL升高的39例患者中，术后23例（58.97%）降至正常，9例（23.08%）下降80%，另7例（17.95%）下降不明显；血GH升高的26例患者中，术后17例（65.38%）降至正常，5例（19.23%）明显缓解，4例（15.38%）无改善；血ACTH增高的12例患者中，降至正常水平10例（83.33%），2例术后早期血ACTH水平无明显缓解。6例无功能腺瘤中，2例术后出现甲状腺功能低下。

2.2 并发症

蛛网膜下腔出血及术区出血 7例，经治疗2周后均获得缓解，出院时无明显功能及生活障碍；术后鼻腔出血3例，术后3d拔除填塞纱条后出现鼻腔大出血，给予再次填塞后止血；鼻部黏膜下局限性感染1 例，经局部切开引流及抗生素治疗，效果满意；术后脑脊液鼻漏11例，经体位治疗改变治疗后，4例缓解，另7例行腰大池引流2周后缓解。

2.3 随访

共计57例患者均获得3～24个月随访；其中PRL腺瘤39例，GH腺瘤13例，ACTH腺瘤2例，无功能腺瘤3例。39例随访PRL腺瘤中36例血清PRL降至正常，3例患者需长期服用溴隐亭治疗；GH腺瘤13例中2例治疗效果不明显；ACTH腺瘤患者血ACTH可降至正常水平。57例患者中4例2年内复发。

3 讨论

垂体瘤是鞍区常见的肿瘤，手术切除的目的主要是为了最大限度地切除肿瘤组织，解除其对视路及其他组织的压迫；保留垂体并恢复其正常的激素分泌功能；减少肿瘤术后复发的机会，提高患者预后的生活质量。显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术切除垂体瘤的治愈率可达到90%左右，是目前较常见的手术方式[3]，主要适应于垂体微腺瘤、伴有脑脊液鼻漏或突入蝶窦的垂体腺瘤以及主要侵袭和破坏蝶窦并沿颅内多方向生长的垂体腺瘤[4]。其禁忌症主要为：鼻腔或蝶窦内有炎症者，肿瘤已突破鞍膈并明显向额叶、鞍旁、后颅窝扩展者，肿瘤存在明显的向远处转移浸润者。

蝶窦开口位于鼻腔倒锥形空间的尖端，在鼻中隔和中、上鼻甲根部之间的裂隙一蝶窦隐窝内，经蝶手术是治疗垂体瘤的首选方法。其优点主要是手术切口具有隐蔽性，术后不遗留任何疤痕，不影响外在美容效果，容易被患者所接受。由于切口小，给人造成的创伤较小，从而缩短了手术时间，减少了术中出血量，术后恢复快[5]。术中需要注意的是：①蝶窦空间狭小，术前使用肾上腺素是为了收缩粘膜，扩大鼻腔，但患有高血压者宜慎重使用，以免导致心律失常和严重高血压的发生。②术前要明确解剖标志并严格掌握中线进行操作，术中应注意蝶窦开窗和鞍底开窗的范围，对高度>30 mm的大腺瘤，骨窗应尽量靠近鞍结节，以便看清和切除肿瘤。③切开鞍底硬脑膜时应注意防止海绵间窦出血，可采用明胶海绵加棉片进行压迫止血。④切除肿瘤应按先鞍内后鞍上的原则进行处理，同时动作应轻柔，且勿牵拉鞍膈或采用吸引器直接对准鞍膈进行吸除。

综上所述，显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤具有简单方便、创伤较小、安全有效、术后恢复快等优点，可作为微小腺瘤、局限于鞍内的垂体瘤的首选术式。

[参考文献]

[1] Smith J K.Parasellar tumors：suprasellar and cavernoussinuses [J].Top Magn Reson Imaging，2005，16（4）：307-315.

[2] 王任直.垂体腺瘤的规范化诊断和治疗[J].中华神经外科杂志，2006， 22（6）：325-326.

[3] 陈忠平，牟永告，文卫平，等.鼻窦镜辅助下经单鼻孔入路垂体腺瘤显微手术切除[J].中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（1）：55-57.

[4] 顾建文，马原，程敬民，等.应重视垂体腺瘤的诊断和微创治疗[J].西部医学，2008，20（5）：905-907.

[5] 梁思泉，佟小光，刘暌，等.神经导航系统辅助鼻蝶入路垂体瘤切除术[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2007，20（5）：283-285.

（收稿日期：2012-11-14）