冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及围术期管理

江继端　罗丽

[摘要] 目的 对冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及术中管理以及麻醉风险进行探讨。 方法 选取该院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心脏手术患者进行回顾性分析与总结。 结果 36例患者手术中，有1例术中发生室颤，经积极抢救成功，顺利出院，其余绝大部分患者，均能平稳度过围术期，没有出现死亡病例。 结论 冠心病患者行非心脏手术，充分的术前准备，适当的麻醉方法和科学严谨的围术期管理，维持患者术中心肌氧供与氧需的平衡，是患者成功度过围术期的关键。

[关键词] 冠心病；非心脏手术；氧供需平衡

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0042-02

冠心病的基本矛盾是心肌氧供与氧需之间的矛盾，供需之间失去平衡，轻则引起心绞痛，重则导致心肌梗死。因此冠心病患者围术期管理的关键是维持心肌氧供需平衡。为了对冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及术中管理以及麻醉风险进行探讨，现选取该院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心脏手术麻醉，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 年龄 该组36例患者中，男22例，女14例。年龄31～40岁1例，41～70岁33例，71～80岁2例。

1.1.2 冠心病及其他并发症情况 36例中有9例并发陈旧性心肌梗死，其中1例心肌梗死系发生于手术前7个月，1例心肌梗塞发生于手术前2个月，其余为手术前5～19年不等，10例术前并发心绞痛，16例并发高血压，4例术前有脑血管意外和偏瘫病史，14例术前长期服用美托洛尔、硝酸甘油等药物。36例中15例心电图大致正常，其余均有各种不同的心电图改变，其中8例有2种或2种以上改变。

1.1.3 手术种类 36例患者中胸科手术3例，胸壁手术1例，下腹部及下肢手术9例，头颈部3例，泌尿外科手术2例，上肢手术5例，腹部手术及背部手术13例。

1.2 麻醉方法

36例患者中有9例采用椎管内麻醉（连续硬膜外麻醉4例，腰硬联合麻醉5例），3例采用臂丛神经阻滞，其余均为全麻。

1.2.1 椎管内麻醉 适用于腹部以下的手术，阻滞较完善，镇痛满意，肌松良好。因伴以交感阻滞，可致外周血管阻力降低，心脏前后负荷降低，利于改善心功能。近年来推荐采用罗哌卡因（耐乐品），具有起效缓和，阻滞平面广，心脏毒性低和感觉运动分离的特点。

1.2.2 全麻 术前用药：肌注吗啡0.1～0.15 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg，麻醉诱导用药常规静注力月西1 mg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg（肌松药慎用泮库溴铵，因其可引起心率增快，增加心肌氧耗），芬太尼5～10 ug/kg，快速诱导行气管插管。术中吸入七氟醚或异氟醚，间断给予芬太尼和肌松药维持麻醉。

2 结果

麻醉方法（全麻或椎管内麻醉）对冠心病患者手术的术中管理及术后并发症等无明显影响。36例患者中，其中1例术中发生室颤，经积极抢救成功，术后很快清醒，顺利出院，其余绝大部分患者，术中生命体征平稳，顺利度过围术期。

3 讨论

冠心病患者手术麻醉危险性与术后心肺并发症比一般手术高，充分的术前评估与准备有助于减少麻醉意外和术后并发症。

3.1 术前评估与准备

详细了解患者术前情况对麻醉方法选择，麻醉药物选择，以及术中麻醉处理至关重要。了解冠心病的类型、严重程度、有无心肌梗塞史、心功能代偿情况及目前治疗情况等[1]。冠状动脉狭窄的范围及程度，术前如有冠状动脉造影资料，可详细了解病变冠脉的支数、严重程度、侧支循环情况，行心脏彩超可了解EF值、室壁运动情况和左室舒张末压等。左主干病变严重者易发生猝死，多支严重病变者，如外科情况允许，应先行冠状动脉旁路移植术，再行非心脏手术[2]。

①了解有无心绞痛以及心绞痛的类型，稳定型心绞痛心功能Ⅱ～Ⅲ级患者对一般大小手术的耐受与普通患者无明显差别。应注意可能增加围术期急性心肌缺血危险性的因素，如日常生活活动就可诱发心绞痛；平静心电图持续存在ST段下移和T波改变；合并高血压。

②不稳定型心绞痛。包括初发性劳力性心绞痛、恶化性劳力性心绞痛。术中易发生心肌梗死甚至猝死，如外科情况允许，应推迟手术，进行规律有效治疗，待心绞痛稳定后或行冠脉搭桥术后再手术。

③了解有无陈旧性心肌梗死。梗死后3个月手术再梗死发生率为27%～37%，6个月以内手术者为11%～18%，而6个月以后手术者为4%～5%，因此，原则上择期手术应在心肌梗死后6个月（至少3个月）以后进行[3]。

④了解左室功能状态。下列情况表示左室功能差：有2次以上心肌梗死史；有心力衰竭症状与体征；LVEDP>18 mmHg；CI（心脏指数）<2.2·m-2·min-1 ；左室EF<0.4；超声心动图或左室造影有多部位心室运动障碍。

⑤有无合并糖尿病、肥胖、吸烟和高龄等，这些因素都会增加冠心病患者非心脏手术的危险性。

3.2 麻醉处理要点

（1）术前冠心病治疗用药，如硝酸酯类、β受体阻滞药和钙通道阻滞药等，主要用于降低心肌氧耗、增加冠脉血流和改善心肌缺血，改善心功能，这些药物可根据病情用至术晨，不必停药。

（2）麻醉前用药有吗啡、东莨菪碱和地西泮。在不影响呼吸和循环的前提下，应给予充分镇静，避免由于紧张、恐惧而增加心肌氧耗，诱发心绞痛甚至心肌梗死。

（3）术中监测。除常规监测血压（必要时直接动脉压监测）、ECG、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、尿量外，Swan-Ganz导管监测能较正确的反映心功能和较早地反映心肌缺血。从肺动脉取血测定混合静脉血氧饱和度（SvO2），可在一定程度上反映组织灌注[4]。

（4）冠心病的基本矛盾是心肌氧供与氧需之间的矛盾。心肌对血流中氧的摄取率较其他组织高，在安静时即可从冠脉中摄取70%～90%的氧，当心肌氧耗量增加时，进一步提高氧摄取率的能力有限，只能通过提高冠脉血流量来增加氧供[5]。冠心病人的冠脉血流量不能随心肌需氧量的增加而相应的增加，因此，在麻醉中应精心维持心肌氧供与氧需的平衡，既要防止减少心肌氧供的因素，更要避免增加心肌氧需的因素。

（5）减少心肌氧需的因素如下：a、降低心率：心率过快可导致心肌氧耗增加，还可因舒张期缩短而减少冠脉供血。可用β受体阻滞药降低心率，或通过麻醉性镇痛药降低交感神经兴奋性来间接降低心率；b、降低室壁张力：可通过硝酸酯类、钙通道阻滞药降低前负荷；C、降低心肌收缩力：钙通道阻滞药和挥发性麻醉药均可抑制心肌收缩力。

（6）增加心肌氧供。①增加冠脉灌注压：冠心病患者心肌血流灌注的自动调节机制可能受到破坏，心肌的血流量呈压力依赖性，故围术期的血压应维持在较高水平，特别是合并高血压患者。但血压过高会增加心肌氧耗量，因此维持血压和心率的关系对维持氧供需平衡非常重要。应力争做到：血压变化不超过术前值的20%，MAP和PCWP的差值（相当于冠脉灌注压）>55 mmHg；MAP和心率的比值>1；维持收缩压在90 mmHg以上；尤其应避免心率增快的同时血压下降。②增加冠脉血流量：硝酸甘油和钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防止冠脉痉挛，增加冠脉血流量。c增加氧含量：在维持足够血容量的同时，还应注意血红蛋白的含量，及时输血。

3.3 术后管理

手术顺利并不意味着患者成功度过围术期，还应积极预防、及时发现及处理术后心肌梗死。

①术后心肌梗死一般发生在术后1周以内，尤其是术后3 d发生最多，症状常不明显，部分为无痛型。常表现为严重低血压，病死率较一般心肌梗死高，因此术后应加强ECG、血压、心率的监测，注意预防和及时发现术后心肌梗死的发生，并及时治疗，降低术后病死率。

②术后心肌梗死应注意预防，一方面防止心肌氧供不足，另一方面防止心肌氧耗增加。因此，应特别注意预防血容量不足或其他原因引起的低血压，一旦发生应针对病因及时纠正。防止高血压和心动过速。维持水电解质平衡，及时纠正脱水和低钾血症。充分给氧，预防肺部并发症。避免高热和寒战造成耗氧量增加。还应积极镇痛，消除患者紧张焦虑等因素。

③术后镇痛。术后病人自控硬膜外腔镇痛（PCEA）或病人自控静脉镇痛（PCIA）是目前常用于控制术后疼痛的有效方法。良好的术后镇痛可减少儿茶酚胺释放和降低血液粘稠度，从而降低心肌缺血的发生率。

④术前有高血压或心肌梗死史及术中发生血压剧烈波动者，术后1周内尤应密切监护，当突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心率失常或充血性心衰征象时，应考虑到发生心肌梗死的可能，应积极处理。

[参考文献]

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003.

[2] 王淑云，张瑞芹，李文志，等.冠心病病人行非心脏手术的麻醉处理[J].哈尔滨医科大学学报；2001（3）：65-66.

[3] 金旭东.冠心病非心脏手术的麻醉进展[J].中国麻醉与镇痛杂志，2003（3）：228.

[4] Joel A.Kaplan，David L.Reich，Carol L.Lake，et al.KAPLAN'S CARDIAC ANESTHESIA[M].5版.北京：人民卫生出版社，2008.

[5] 于钦军，李立环.临床心血管麻醉实践[M].北京：人民卫生出版社，2006.

（收稿日期：2011-11-19）