Ⅰ期、部分Ⅱ期乳腺癌保乳手术86例临床分析

努尔旦　崔智文　努尔买买提　赛力克　谭嘉梦

[摘要] 目的 分析Ⅰ期、部分Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手术的临床效果及可行性研究。方法 回顾性分析该院及自治区肿瘤医院2006年1月—2011年1月收治的86例Ⅰ期、Ⅱ期（仅T2N0M0）乳腺癌行保乳手术患者（保乳组）、选择同期住院的91例Ⅰ期、Ⅱ期（仅T2N0M0）乳腺癌行改良根治术患者（改良组），比较两组切口长度、术中出血量、手术时间、术后住院天数、术后并发症、美容效果、生存质量、远期复发及转移率。结果 就各种观察指标来说：保乳组切口长度、术中出血量等明显优于改良组差异有统计学意义（P<0.05）；远期复发及转移率，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于Ⅰ期、部分Ⅱ期乳腺癌患者实施保乳手术，具有一定可行性，可提高患者生活质量，值得推广。

[关键词] 保乳手术；改良根治术；乳腺癌；生活质量

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（a）-0026-03

随着诊断技术的不断进步、广大女性保健意识的增强，临床Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌诊断率明显提高，采用保乳手术综合治疗这部分患者日趋完美。美国、日本、香港地区保乳手术已达70%、40%和30%[1]，国内保乳手术起步晚，虽然近年来已有所提高，占19.5%，但各地区发展不平衡，与发达国家相比仍有较大差距。该研究为探讨临床Ⅰ期、Ⅱ期（仅T2N0M0）乳腺癌患者行保乳手术的临床效果及可行性及其意义，现对该院及自治区肿瘤医院2006年1月—2011年1月乳腺癌患者进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院及自治区肿瘤医院的86例Ⅰ期、Ⅱ期（仅T2N0M0）乳腺癌行保乳手术患者（保乳组）、选择同期住院的91例Ⅰ期、Ⅱ期（仅T2N0M0）乳腺癌行改良根治术患者（改良组）。两组患者一般情况见表1。

1.2 纳入标准

严格按2007年制定的乳腺癌保乳手术指南遴选病例，两组均为Ⅰ期、Ⅱ期（仅T2N0M0）乳腺癌患者，单发肿瘤且d≤3 cm；肿瘤距离乳头>2 cm；肿瘤与乳房比例适中（1/4～1/6为佳）；患者有保乳要求；腋窝淋巴结阴性；35～65岁妇女。

排除标准：既往行患乳或胸壁放疗者；伴有活动性结缔组织病；妊娠、哺乳者；切缘无法达阴性者；钼钯片多处恶性钙化者，行保乳手术预后较差，一般不宜行保乳手术。

1.3 手术方法

同时行肿瘤扩大切除（或象限切除术）和腋窝淋巴结清扫术，切口设计要兼顾两方面，方便手术操作和获得满意的体形美容效果，以两切口为宜：若肿瘤位于乳头上方，行平行于乳晕边缘的弧形切口；若肿瘤位于乳头下方，行以乳头为中心的放射状切口。腋窝淋巴结清扫应另作切口，平行于腋折线的斜切口，长约5～6 cm，常规清扫Ⅰ、Ⅱ站淋巴结，淋巴结不少于10枚。术中注意保护重要神经、血管等，手术精细操作。

1.4 评定指标

切口长度、术中出血量、手术时间、术后住院天数、术后并发症、美容效果、生存质量、远期复发及转移率。其中：美容效果评价参照国家“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”采用的美容评价标准[2]，所有患者评价从放疗后1年开始。

1.5 术后综合治疗

根据患者具体情况和术后免疫组化选择适合的治疗方案。常用的化疗方案有：CAF、CMF、TA、TAC等，并于术后2周开始（21 d方案，2周期化疗）。术后7周开始放疗，仅照射乳腺/胸壁，照射量45 Gy/5周，瘤床追加15 Gy，放疗结束后再行4周期化疗。放、化疗全部结束后选择内分泌治疗：ER、 PR阳性或单阳性者，未绝经的患者给予三苯氧胺20 mg/d；绝经后的患者给予芳香化酶抑制剂来曲唑2.5 mg/d。均为连续口服5年。

1.6 随访

随访36～60个月，两组患者绝大部分得到最终随访，随访时间以手术当月为起始时间，6例复发，其中4例多于术后1年内复发，2例死于脑转移和骨转移。随访内容包括：术后1年内每3个月1次；2～3年每6个月1次；以后每年随访1次。复查内容包括双侧乳房超声、钼钯、胸片、腹部B超、血CA-153、CEA、CA-125等肿抗。

1.7 统计方法

应用SPSS13.0软件经行统计处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，采用χ2检验，α=0.05。

2 结果

对两组的临床疗效进行对比研究：两组术前资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性；两组切口长度、术中出血量、手术时间、术后住院天数、术后并发症、美容效果、生存质量差异有统计学意义（P<0.05），见表2，保乳组优于改良组两组复发率、转移率差异无统计学意义（P>0.05），见表3，保乳组等同于改良组。由此得出保乳手术具有创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间少等优点，且术后美容效果满意率高、各方面生活质量好，且保乳组不会增加复发、转移率的风险，避免切除乳房后带来的身心负面影响。

3 讨论

3.1 保乳手术的注意事项

保乳手术后复发与患者年龄、切缘、病理组织类型、腋窝淋巴结转移、术后综合治疗有密切关系：①张保宁等[3]认为：小于35岁的年轻患者有相对较高的复发和再发乳腺癌的风险，但年轻患者对生活质量要求更高，保乳愿望更强烈，因此还是谨慎选择手术方式；②治疗越早乳腺癌局部复发率、远处转移率就越低。本文保乳组术后1年内局部复发4例，再行改良根治术后疗效满意，符合文献报道[4]；③切除要彻底：不切除或切除少量皮肤，游离皮瓣要充分，应保证乳头的血液供应，避免乳头发生萎缩和坏死。完整切除肿瘤及周边2 cm正常乳腺组织，包括胸大肌筋膜，保证切缘阴性，多次切缘仍为阳性，应放弃保乳手术，腋窝淋巴结清扫在10枚以上。对于术中残腔的处理：如腔隙较大，应放置引流，否则可引起伤口积液，导致愈合不良，不建议使用负压引流。因负压引流可造成局部凹陷，影响美容效果。靠缝合和拉拢腺体使残腔缩小的方法不可取，因更容易造成乳房外形的扭曲影响美容效果。

3.2 关于“早期”乳腺癌的问题

目前尚无统一的定义，部分学者[5]认为早期乳腺癌应具备以下条件：①病变处于组织学或临床的早期阶段；②癌局限于乳腺，无淋巴结及远处转移；③病变经适当治疗后，90%以上可获得长期治愈。《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中以病理组织学角度提出早期乳腺癌，包括：①非浸润性癌，即导管内癌及小叶原位癌；②早期浸润性癌，包括导管癌早期浸润及小叶癌早期浸润；③原发癌d≤0.5 cm，病理证实淋巴结无转移的浸润性癌。现已知：乳腺癌瘤体发展到d=1cm大小时，其生长期至少已超过2～3年以上，约半数患者已发生亚临床转移，故不应称为早期。众多学者均忽略早期乳腺癌的概念，通常认为临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌称为早期，笔者认为这显然不妥。

3.3 注意保乳手术患者治疗的个体化、规范化

新疆处于祖国的偏远地区，保乳手术率低，很多患者来自农村、城乡结合部，对保乳手术的认知程度、经济水平、心理适应及生存需求较国内发达地区有明显不同。结合患者的生理、心理以及社会、家庭等因素为患者制定个体化、规范化的治疗方案，严格把握保乳手术指征，向符合保乳手术条件的患者做好沟通，解除思想顾虑。且不盲目跟风，做到一切以患者为中心，在兼顾治疗效果的同时提高患者生存质量。

3.4 前哨淋巴结活检（SLNB）的应用及腹腔镜下乳腺癌根治术

根据前哨淋巴结有无转移来决定是否行腋窝淋巴结清扫术，从而安全、有效缩小手术范围，消除因腋淋巴结清扫术带来的并发症，进一步提高患者术后生活质量。特别是行较早期乳腺癌保乳手术时，经前哨淋巴结活检阴性的患者，免除腋淋巴结清扫术可得到更好的美容效果。近半年来西南医院乳腺外科姜军等开展腹腔镜下乳腺癌根治术并一期假体植入、前哨淋巴结活检[6-7]、保留乳房的乳腺癌局部扩大切除术等（以腋窝部位为入路），使美容效果堪称完美，更加注重生活质量，进一步微创化减少术后并发症，能解决不切除肋软骨清扫内乳淋巴结的临床难题。但术后远期生存率、复发及转移率等尚需大样本资料前瞻性对比研究，结果将拭目以待！

总之，中国乳腺癌保乳手术治疗与切除乳房治疗的大样本、前瞻性、多中心对照研究表明：保乳手术在中国是可行的，对Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌的生存率、复发率无负面影响，并不增加局部复发的危险，提高了患者的生活质量同时并重整体化治疗原则。本文也证实了此观点，科学地开展保乳手术，使乳腺癌治疗更加人性化、个体化。

[参考文献]

[1] 桑晓雯，王春英.乳腺癌保乳治疗现状及进展[J].海南医学，2009，20（6）：135.

[2] 万崇华，张冬梅，汤学良，等.乳腺癌患者生命质量测定量表FACR-B中文版介绍[J].中国肿瘤杂志，2002，11（6）：318-320.

[3] 张保宁，邵志敏，乔新民，等. 中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J].中华肿瘤杂志，2005，21（11）：680-684.

[4] Poggi MM，Danforth DN，Sciuto LC，et al.Eghteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastecnomy versus breast conservation therapy：the Nationai cancer institute randomized trial[J].Cancer，2003，98（4）：697.

[5] 沈镇庙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展[M].上海：上海科学技术文献出版社，2002，7（3）：121-124.

[6] 陆旭，李华，华彬，等.乳腺癌前哨淋巴结活检的安全性[J].中国实用外科杂志，2006，16（9）：685-688.

[7] Schwartz GF，Tannebaum JE，Jernigan AM，et al.Morbidity after sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer. Results from a randomized controlled trial[J].JClin Oncol，2005，23（19）：4312-4321.

（收稿日期：2012-08-06）