术中蛛网膜下腔置管治疗胸腰椎术中脑脊液漏的临床分析

唐松林　宋士军　吕克刚　杨正国

[摘要] 目的 探讨术中蛛网膜下腔置管治疗胸腰椎术中脑脊液漏的临床疗效。方法 选取该院收治的胸腰椎术后脑脊液漏患者30例，均采用蛛网膜下腔置管治疗。 结果 所有病例均切口甲级愈合。无中枢神经系统感染、伤口经久不愈、脑脊液囊肿等并发症发生。结论 采用术中蛛网膜下腔置管治疗胸腰椎术后脑脊液漏效果优越，术后愈合良好，值得临床推广。

[关键词] 术中蛛网膜下腔置管；脑脊液漏；临床疗效

[中图分类号] R615 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0018-02

脑脊液漏是椎管内手术的并发症，发生率约0.6%～9.37%，但处理不当，可产生诸多并发症如伤口经久不愈，脑脊液囊肿或者引起长期腰腿痛、头痛等症状，严重者可引起中枢神经系统感染，甚至危及患者生命[1-2]。为了探讨术蛛网膜下腔置管治疗胸腰椎术中脑脊液漏的临床疗效。该院2011年1月—2012年3月采用术中蛛网膜下腔置管治疗胸腰椎术后脑脊液漏30例，无一发生严重并发症，术后愈后良好。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选取的30例患者中，男性12例，女性18例；平均年龄56.5岁（39～73岁）。腰椎管狭窄并椎间盘突出26例，胸腰椎骨折4例，均采用后路手术，术中发现硬膜囊撕裂。

1.2 手术方法

在手术进行过程中发现硬膜囊裂口，采用0.5无损伤缝线进行严密缝合的患者人数为18例，硬膜囊腹侧及神经根腋下硬膜囊撕裂无法修补的患者人数为12例。术中均采用距硬膜囊撕裂口2 cm以上直视下用腰穿针蛛网膜下腔向头侧置入硬膜外导管5～8 cm，切口内硬膜外留置伤口引流管。椎旁肌严密褥式缝合。

1.3 术后处理

手术结束后患者取头低足高位，进行常规抗感染治疗，使脑脊液的分泌量尽可能减少，通过对蛛网膜下腔导管引流袋位置控制脑脊液的压力进行调整，防止脑脊液的压力过低。营养支持治疗应有针对性加强。

2 结果

所有病例切口内引流管2～3 d后全天引流量均<30 mL，3～4 d内拔除切口内引流管[3]。蛛网膜下腔导管引流脑脊液约120～360 mL/d，均于5～7 d内拔出。拔出蛛网膜下腔导管后，3例一过性发热，复查CRP、ESR未见明显异常。所有病例均切口甲级愈合。无中枢神经系统感染、伤口经久不愈、脑脊液囊肿等并发症发生。2周后均戴腰围坐起或下床活动，无一例出现头痛及下肢症状加重。

3 讨论

作为脊柱手术治疗后的一种常见并发症，脑脊液漏主要是由于患者硬脊膜发生损伤所直接导致的。导致患者的硬脊膜发生损伤的主要原因可以进一步归纳为以下几点[3-5]：①病理性因素：当骨折断端对硬膜造成戳伤，经减压处理后，硬膜出现损伤的病理学表现；当硬膜与周围的黄韧带、后纵韧带、脱垂椎间盘或肿瘤组织等组织发生严重粘连现象，在使用器械去除发生粘连的组织时，所造成的硬膜撕裂等均属于病理性损伤。②医源性因素：如手术操作者的经验不足、操作手法不熟练，粗暴操作等所导致的硬膜损伤。③患者手术后恢复期的一些不良因素：患者在手术结束后的恢复期出现排便困难、咳嗽、喷嚏等症状；或由于过早坐起站立等原因使得腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破撕裂、变薄，导致硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，最终发生脑脊液外漏症状。

目前临床对接受脊柱手术治疗患者在术后出现脑脊液漏进行治疗的主要原则是使脑脊液压力差降低，进而对硬膜及周围软组织的愈合起到积极的促进作用。在正常情况下，脑脊液的压力应该保持在5～15 mmHg之间，分泌和吸收的水平也应该保持相对平衡状态。当脑脊液的压力没有达到5 mmHg的时候，脑脊液的实际分泌量就会明显增加，吸收量就会明显减少；当患者脑脊液的压力>15 mmHg的时候，脑脊液的分泌量就会显著减少，吸收量就会显著增加。患者在手术结束后取平卧或头低足高体位，对正常脑脊液压力的维持有积极促进作用。当脑脊液过度流失时压力也会随之降低，进而容易出现脑脊液分泌量显著增加、吸收量明显减少的现象，而术后采取平卧或头低足高体位可以保持脑脊液分泌和吸收的相对平衡状态，减少脑脊液的渗漏，积极促进患者伤口及硬脊膜的迅速愈合。同时，术后平卧可进一步减少脑脊液的引流量，避免脑脊液大量引出带来的低颅压头痛症状。这种非手术治疗方法是目前临床上治疗脑脊液漏症状的一种十分基本和有效的方法。

有相关研究报道[6]，蛛网膜下腔持续引流对硬脊膜的迅速愈合具有积极的促进作用，引流量应该控制在120～360 mL/d，持续3～5 d，临床治愈率可以达到90%～92%。术中胸腰椎蛛网膜下腔持续引流在直视下条件下进行操作，方法简单易行，可减小脊髓神经根损伤，对脑脊液可以起到高位截流作用，就像膀胱损伤需留置导尿管一样。既可对患者的脑脊液进行有效的引流处理，预防出现由于脑脊液漏所导致的伤口经久不愈，脑脊液囊肿症状的发生，又可对引流量进行有针对性的控制，也能够对脑脊液的压力、性状进行实时监测，随时留取脑脊液标本。引流处理后脑脊液经导管流出，可使脑脊液得到分流，降低硬膜破损处的脑脊液压力，脑脊液不再通过裂口外漏，减少了对切口的浸泡渗透，有利于肉芽组织生长，可以促进切口愈合。也有人认为当硬膜扩张时，硬膜缺口较大，引流后脑脊液减少，压力下降，硬膜缺口缩小，有利于漏口愈合[6]，因此研究认为术中置管胸腰椎蛛网膜下腔持续引流优于术后脑脊液漏经皮胸腰椎蛛网膜下腔持续引流，但是胸腰椎蛛网膜下腔引流管使蛛网膜、颅腔与外界相通，容易出现中枢神经系统感染等严重并发症。引流期间要加强观察护理，预防中枢神经系统感染的发生，同时保持引流管通畅，严格控制脑脊液流速，保持匀速外滴。定期检查生化指标，保持水、电解质平衡。该方法简便、易行，值得大家推广运用。

[参考文献]

[1] 郭晓山.郑进佑，张长松.脊柱骨折手术后脑脊液漏合并感染的治疗﹙附10例报告﹚[J].中国矫形外科杂志， 2002， 15﹙9﹚： 874-876.

[2] Black P.Cere rod spinal fluid leaks following spinal fosse surgery： use of fat grafts for prevention and repair. Technical note[J]. J Neurosurgery， 2002， 23（1）： 250-252.

[3] 初同伟，周跃，王建，等.脊柱手术后并发脑脊液漏的治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（8）；610-614.

[4] 郑文忠，刘爱刚，陈昆，等.腰椎间盘切除术脑脊液漏的防治[J].骨与关节损伤杂志，2003，18﹙3﹚：202.

[5] 郭涛，宋跃明，杨天府，等.脊柱手术并发脑脊液漏的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22﹙5﹚：418-419.

[6] 刘弘.难愈外伤性脑脊液漏的手术治疗[J].实用临床医药杂志，2006，16﹙5﹚：86-87.

（收稿日期：2012-08-29）