腕舟骨骨不连诊疗进展

陈长健，邵 林

腕舟骨骨不连主要见于15～40周岁男性［1］。其临床症状并不典型，甚至在形成骨不连之后的数年或者数十年中，很多患者已经适应了骨不连的症状。舟骨骨不连最常见的临床表现是腕关节活动受限，其他的症状包括鼻烟壶及手背部肿胀，持续疼痛(尤其在伸腕活动时)，以及握持力的减低。早期的确诊以及初期充分的对症治疗对于骨不连的恢复以及防止晚期并发症的发生意义重大［2］。大多数舟骨骨折后未能得到有效的治疗，相关文献报道未经治疗的腕舟骨骨折患者大概有10%会进展成为骨不连［3］。

1 腕舟骨骨不连病因

腕舟骨骨不连的病因大致可包括生物力学因素，血供因素以及医源性因素等［4］。生物力学因素包括:舟骨骨折后移位的程度，以及其复杂的解剖学特点。近期研究数据［5］证实:如果骨折后移位被确诊，并且采取了充分的治疗措施，那么愈合率将达到100%;血供因素:腕舟骨只有结节及背侧韧带附着处有滋养血管进入，提供血液供应，一旦发生骨折，骨内血管网就会遭到破坏，从而导致腕舟骨缺血性骨坏死［6］;医源性因素包括:不恰当的治疗，误诊，漏诊，以及延误治疗等，骨折后未能得到及时治疗被认为是造成腕舟骨骨不连的一个重要危险因素［7］。

2 影像学诊断

X线是诊断腕舟骨骨折骨不连的常用影像学检查，腕舟骨骨不连的典型X线表现为:骨折端缝隙逐渐变大，骨折端骨痂包裹，折端表面硬化。X线诊断在受伤后的4个月内并不可靠，骨不连的X线诊断应在伤后6～12个月复查1次。腕舟骨结构复杂，单纯X线检查存在一定局限性，部分腕舟骨骨折不能通过X线确诊，而且X线不能够确切反映骨折的移位程度以及是否为粉碎性骨折等。

MRI诊断腕舟骨骨不连的敏感性较高，可以判断腕舟骨近端的血供情况和是否合并有韧带损伤，经常被用来诊断缺血性腕舟骨坏死，尤其是腕舟骨近端骨折，MRI检查结果与术中所见结果具有很高的吻合性［8］。然而，MRI相对比较昂贵，并不能被所有的患者接受，并且MRI不能够很好地评估骨折的具体细节［9－10］。

CT的优点包括实用性高，分辨率高，花费低，能够更详细的描述骨折端具体情况，术前CT扫描非常有价值，它可以详细分析腕舟骨骨不连的部位，骨折的移位程度，骨缺损的程度，能够为术前准备以及手术方案提供可靠的依据。

3 治疗

腕舟骨骨不连的主要治疗目标包括促进愈合，改善畸形，减轻症状，防止骨不连的进一步加重，尽早使腕关节的功能得以恢复，恢复患者正常的工作与生活［6］。

腕舟骨骨不连治疗上比较困难，不同部位腕舟骨骨折的骨不连的发生率不同，其治疗方法也不完全相同。根据Herbert腕舟骨骨折分型，腕舟骨骨折分为A型稳定性骨折和B型不稳定性骨折。其中A型又分为2个亚型:A1为舟骨结节骨折，A2为舟骨中，远1/3无移位裂纹横行骨折;B型分为4个亚型:B1为斜型舟骨骨折，B2为移位或裂开的舟骨骨折，B3为近端1/3舟骨骨折，B4为经舟月骨周围脱位。按照腕舟骨的骨折部位，我们可以将腕舟骨骨不连分为4型:1型:腕舟骨结节骨折骨不连，该处血供丰富，容易愈合，此型骨不连不常见;2型:腕舟骨远端1/3处骨折骨不连，该处血运较好，愈合可能性大，发生骨不连的概率较小，但愈合周期较长;3型:腕舟骨腰部骨折骨不连，由于该处进入舟骨的血管部位有变异，有的腕舟骨腰部血液循环较差，大约30%腰部骨折会发生骨不连;4型:近端1/3骨折骨不连，近端几乎没有血管进入，一旦骨折，来自腕舟骨腰部的血液供应完全中断，极易发生骨不连［11］。

腕舟骨骨不连现有的治疗方法较多，包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗适用于无移位或者可闭合复位的移位性舟骨骨折，且血供破坏较轻，主要通过石膏绷带维持舟骨的解剖复位位置。手术治疗包括:单纯内固定，无血管的骨移植和带血管的骨移植等［12］，如取髂骨植骨，旋前方肌带血管蒂肌骨瓣移植，桡骨远端背外侧的带血管蒂的骨块移植，桡动脉茎突返支的桡骨骨瓣移植，第1，2伸肌室间支持带上动脉为血管蒂桡骨瓣移植术等。

3.1 单纯内固定 经皮穿针螺钉内固定技术目前应用广泛，适用于Herbert分型A型腕舟骨骨不连病例。在舟骨与大小多角骨之间的关节处切5～6mm长切口，沿舟骨长轴方向打入导向细克氏针，钻孔，攻丝后拧入螺钉。由于舟骨解剖变异，可能出现螺钉不能植入的情况，我们可以选用克氏针固定，以免出现舟骨过度碎裂。近年来经皮穿针螺钉内固定术的应用范围较之前扩大，以往采用石膏外固定非手术治疗的病例大多克采用经皮螺钉内固定术。这种手术方式具有创伤小，术后不需外固定或者只需固定数日即可行腕关节功能锻炼甚至从事一般劳动的优点。一些文献的结果表明经皮修复对位对线良好的舟骨延迟愈合和舟骨骨不连病例仅需要加压及坚强的内固定就能够促进并达到骨愈合［13－14］。Saint-Cyr等［15］对3例腕舟骨延迟愈合(8～12周)和5例腕舟骨骨不连(＞13周)患者实行了经皮空心螺钉内固定术，所有患者在术后平均10周后回到自己工作岗位，恢复正常生活，愈合率为100%.

3.2 无血管蒂骨移植 Matti-Russe术式(游离髂骨嵌入式植骨法)是治疗舟骨骨不连的传统方法，适用于血运破坏较轻的腕舟骨骨不连病例，根据需要我们可以考虑是否使用克氏针进行内固定，这种方法不需要精确的对位对线。Matti-Russe方法强调必须彻底切掉舟骨骨折面的硬化骨，因为硬化骨将影响骨折的愈合。在治疗缺血性舟骨坏死时，Matti-Russe术式在治疗缺血性腕舟骨坏死骨不连病例时其失败率较高。其他的缺点包括:术后髂骨取骨处疼痛及相关并发症，手术时间长，愈合周期长等［16］。

3.3 带血管蒂骨移植 在1979年，Hori等［17］首先提出移植物中若包含1根动脉及其并行静脉，以及完整的血管周围组织将具有促血管化以及促新骨形成的作用。带血管蒂的骨移植术包括骨膜移植和骨块移植，适用于各种类型，尤其是缺血性腕舟骨骨不连患者。带血管蒂的骨移植术是目前治疗各种骨不连的主要研究方向，此法可提供丰富的血供以及良好的成骨促血管化作用并为腕舟骨与植入骨提供良好的愈合条件，同时合并坚强的内固定，防止骨折端移位同样促进加速骨折的愈合。因此带血管蒂骨移植术具有改善舟骨折端血运，缩短愈合时间，加强成骨作用，早期恢复腕关节活动功能等优点。

3.3.1 桡骨远端背侧带血管蒂桡骨瓣结合克氏针内固定术带血管蒂骨移植最常见的取骨部位是桡骨远端，腕舟骨骨不连的重要原因是骨折端的血运遭到破坏，应用桡背侧带血管蒂桡骨瓣结合克氏针内固定治疗舟骨骨不连可以为骨折端提供可靠的循环保证。该术式有以下优点:取桡背侧血管网的分支动脉逆行转位，制成的带蒂血管血供稳定可靠，相对于其他部位取材的带蒂骨瓣或者游离骨瓣操作简单，副损伤少;采用“血管筋膜-骨膜-皮质骨-松质骨”的完整带蒂骨瓣体系，与游离骨瓣或者人工骨比较，保证了有效的微循环网络，骨质生长方式接近生理过程，预后效果有保证;克氏针交叉固定骨折端，防止折端移位，能够为骨折愈合提供稳定的局部成骨环境，提高骨不连愈合率。Gras和Mathoulin［18］对73例采用桡背侧带血管蒂桡骨瓣结合克氏针内固定术治疗的舟骨骨不连患者进行了随访调查研究，其愈合率为96%。

3.3.2 第1，2伸肌室间支持带上动脉为血管蒂桡骨瓣移植术(1，2-ICSRA) 第1，2伸肌室间支持带上动脉由桡动脉发出，一般位于桡骨茎突尖端近侧1.9mm的位置，血管蒂平均长度22.5mm。此长度能够实现在舟骨背侧和掌侧两个方向的带血管蒂植骨操作，为在舟骨掌侧进行楔形骨块插入纠正舟骨弓背畸形提供了可能。且该血管蒂位置表浅，解剖清晰，取骨方便，需注意避免损伤绕神经浅支和血管筋膜蒂，移植骨的血管蒂较长，只需单切口即可完成腕舟骨背侧及掌侧的植骨操作，特别适用于舟骨近端骨不连。此术式对植骨供区和腕关节功能无明显影响［19］。

第1，2伸肌室间支持带上动脉为血管蒂桡骨瓣移植术具有以下优点［20］:(1)1，2-ICSRA血管蒂桡骨瓣血运丰富，能够很好地改善腕舟骨血供;(2)彻底清除硬化骨及纤维骨组织后，还可以用植骨供区创面内刮取的松质骨填塞腕舟骨内部残留的空腔，促进舟骨骨质生长;(3)骨瓣横跨骨折端形成骨桥，有利于成骨愈合;(4)术后内外固定可靠，为骨折愈合提供了局部稳定条件。Waitayawinyu等［21］采用第1，2伸肌室间支持带上动脉为血管蒂桡骨瓣移植术(1，2－ICSRA)对30例腕舟骨缺血性骨不连患者进行治疗，其中28例在术后达到骨性愈合，平均愈合时间5.1个月，愈合率93%。第1，2伸肌室间支持带上动脉为血管蒂桡骨瓣移植术能够促进腕舟骨骨不连的骨质生长，特别对近端缺血性骨不连疗效显著。

近期，相关文献报到了采用游离带血管蒂的髂骨脊和股骨中断髁上骨瓣治疗舟骨骨不连，术后疗效确切，具有较高的愈合率以及较短的愈合时间［22－23］。另外，随着科技的不断进步，许多新技术应用到腕舟骨骨不连的治疗当中，如体外冲击波疗法、电磁脉冲疗法、骨形态发生蛋白、骨髓间充质肝细胞等，均取得满意疗效。

总的来说，舟骨骨不连的治疗难度较大。大部分舟骨骨不连都存在一定程度的不稳定性和错位，其局部情况复杂且变化各异，所以我们不能把任何一个固定不变的治疗策略用于所有舟骨骨不连的治疗中。治疗过程中应因人而异，个体化治疗。随着医疗技术的不断发展，医学研究的不断深入，新技术的不断开展，相信舟骨骨不连的难题将迎刃而解。

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