关节镜辅助下髌骨外侧支持带松解，内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位

樊大钊，李金龙，徐峥，柳忠兴

（赤峰学院第二附属医院，内蒙古赤峰024000）

关节镜辅助下髌骨外侧支持带松解，内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位

樊大钊，李金龙，徐峥，柳忠兴

（赤峰学院第二附属医院，内蒙古赤峰024000）

目的：介绍在关节镜下髌骨外侧支持带松解，内侧髌骨股骨韧带（MPFL）重建治疗复发性髌骨脱位的手术方法和探讨其疗效.方法：我院自2005年至2010年，共收治复发性髌骨脱位病人共26病例，手术采用自体半腱肌重建MPFL，并在关节镜下松解髌骨外侧支持带治疗复发性髌骨脱位共26病例，3病例同时胫骨结节内移（Q角度大于20度），结果24例获得随访，随访时间1－3年，其中一例复发，其他23病例术后恢复良好，未再复发.结论：关节镜辅助下髌骨外侧支持带松解，MPFL重建治疗复发性髌骨脱位手术方法创伤小，术后疗效满意，复发率低，是一种治疗复发性髌骨脱位良好方法.

内侧髌骨股骨韧带重建；复发性髌骨脱位；髌骨外侧支持带松解；关节镜

复发性髌骨脱位在临床上是比较常见的疾病，严重影响病人的日常生活和运动水平，既往有100多种手术方法治疗，如股骨滑车成形术，胫骨结节移位术，内侧关节支持带紧缩等等，但每种方法都有其优缺点.自1992年以来，文献上开始报道应用MPFL重建治疗髌骨复发性脱位以来，人们逐渐认识到MPFL在维持髌骨稳定方面重要作用，我院自2005年1月—2010年4月共收治26例髌骨复发性脱位的病人，采用关节镜下髌骨外侧支持带松解，内侧髌骨股骨韧带（MPFL）重建进行治疗，经1—5年随访，术后疗效满意，故总结报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组26病例,男性7例，女性19例，年龄12—38岁，平均年龄22.5岁,右膝11例，左膝15例，伤后0.5年到3年手术，皆有2次以上的髌骨脱位病史，患者有膝关节不稳定和打软腿，容易摔倒等症状.0度和30度位外推髌骨试验和恐惧试验都是阳性，膝关节MRI检查提示MPFL连续性中断或显示不清.

1.2 手术方法

患者取仰卧位，股部缚止血带，常规消毒铺巾（包括防水单），首先采用标准的内外侧入路行全面的关节镜检查，观察是否有半月板等损伤和有游离体存在，并相应处理，并注意髌骨是否位于股骨滑车内，通过建立外上通路松解髌骨外侧支持带远端，经外侧通路松解髌骨近端，通过髌骨倾斜试验和在关节镜下观察髌骨活动轨迹来判断髌骨外侧支持带松解是否合适.然后于髌骨内侧缘和股骨内收肌结节处各做2cm的切口，在髌骨内侧切口内沿髌骨内侧缘锐性切开内侧支持带和残余的MPFL髌骨止点，显露骨面，（注意要求保持关节囊完整，因为MPFL为关节囊外组织）于髌骨内侧缘中点拧入一枚锚钉，在髌骨内上角（髌骨内上1/3处）拧入第二枚锚钉，将自体半腱肌对折中点的两边分别与第一和第二枚锚钉缝合，完成髌骨解剖点重建，然后经深筋膜下将半腱肌两端引至股骨内收肌结节处，于内收肌结节和股骨内上髁之间中点，打入带孔导针并用合适的空心钻制备股骨隧道，将自体半腱肌两端引导进入股骨隧道，暂时不固定，由助手牵拉半腱肌尾端牵引线，术者外推髌骨推达2/4，全范围被动活动膝关节，如果髌骨活动轨迹正常，无内外倾斜，在屈膝60-90度位，应用挤压钉股骨端肌腱，再次行关节镜检查，冲洗切口，缝合.术后膝关节伸直位支具固定，4周内每日可去除支具行0-90度锻炼，6周时可进行全范围的膝关节锻炼，并可去除支具负重行走，3个月时可进行慢跑等锻炼，6个月时可从事正常体育锻炼.

2 结果

本组共26例，其中24例获得随访，随访时间1－3年，其中一例复发，再次重建MPFL同时行股骨滑车成型后未再复发.其他23病例术后恢复良好，未再复发.髌骨外推试验和髌骨外推恐惧试验阴性，膝关节活动度正常，可完全下蹲，Lysholm评分为95±3.25分.

3 讨论

复发性髌骨脱位是临床上比较常见的膝关节损伤，病人往往有一种或多种膝关节解剖结构的异常如:股骨滑车发育不良、内侧MPFL松弛|、髌腱止点偏外等，在轻微外力作用下发生发生脱位，由于内侧MPFL损伤愈合能力差，伤后发生松弛，导致控制髌骨向外侧脱位的能力下降，大约有50%[1]的病人出现复发性髌骨脱位.近年来随着MPF随着人们对膝关节静态稳定结构的认识的加深，逐渐认识到MPFL是主要限制髌骨向外侧脱位的内侧软组织结构，特别是在股骨滑车等骨性结构异常时是限制髌骨外侧脱位的最主要的结构，提供约53% -60[2]的限制.我院自2005年应用自体半腱肌腱解剖重建内侧MPFL并在在关节镜下松解外侧支持带取得良好疗效.我们在治疗中感觉到要取得良好疗效，应注意以下几点：（1）严格掌握行其适应症，此手术对于骨性解剖并不严重的病例比较适合，对于严重的股骨滑车发育不良并不适用，如我院复发病例就是因为由于患者严重的股骨外髁发育不良，而一期未行股骨滑车成型，造成重建的MPFL应力过大而导致其松弛，髌骨脱位复发.另外也不适用于固定性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位.（2）股骨及髌骨重建点要准确，股骨侧点位于股骨内收肌结节和股骨内上髁之间的浅沟，可稍微偏远，不可偏近，否则由于重建的韧带等长性差而导致膝关节屈曲受限或发生松弛.髌骨重建点位于髌骨中点近端以上.（3）外侧支持带松解要适当，可根据关节镜下观察髌骨外移程度和髌骨倾斜试验来判断，髌骨向上倾斜要达到60—90度.（4）对于膝关节Q角大于20度的病人，应常规行胫骨结节内移，否则也容易重使重建的髌骨股骨韧带承受过大的应力，而发生松弛，导致手术失败.（5）重建的MPFL的张力要适当，我们一般在屈膝60-90度时固定重建的肌腱，并在固定前全范围活动膝关节，调整内侧MPFL的张力，使髌骨不发生内侧倾斜，以防止屈膝受限和髌股内侧关节压力过高，导致术后疼痛.（6）在手术中应进行全面的关节镜检查，防止遗漏前交叉韧带损伤和半月板损伤等.总之我们体会到应用关节镜辅助下外侧关节囊松解，内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位的方法简单有效，手术创伤小，其复发率低，据文献报道只有0-10%复发率，膝关节粘连轻，功能恢复快，是治疗复发性髌骨脱位的良好治疗方法.

〔1〕冯华，姜春岩.关节镜微创术[M].北京：人民卫生出版社，2010.24—31.

〔2〕腾跃，赵金衷.复发性髌骨脱位手术治疗进展[J].国际骨科学杂志，2008，1(29):21.

R274.22

A

1673-260X（2013）03-0110-02