低级别幕上脑动静脉畸形显微外科手术与血管内栓塞的疗效对比

李 征，李宗正(.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004;.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004)

脑动静脉畸形(bAVM)是最常见的脑血管畸形［1］，好发于青壮年，可引起颅内出血、癫痫发作、头痛和神经功能障碍症状，严重危害患者的生存质量和生命安全。笔者通过对宁夏医科大学总医院神经外科2004年1月～2011年6月间应用显微外科手术与血管内栓塞治疗48例低级别幕上脑动静脉畸形患者的资料进行回顾性分析，对两种治疗方法的疗效进行对比，为低级别幕上脑动静脉畸形临床治疗方法的选择提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择宁夏医科大学总医院神经外科2004年 1月～2011年6月间符合纳入标准的来院诊治的脑动静脉畸形患者，共48例纳入本研究。显微外科手术组共27例，其中男18例，女9例，平均年龄(36.4±17.19)岁;血管内栓塞组21例，其中男13例，女8例，平均年龄(32.9±9.16)岁。

1.2 临床症状:颅内出血是最常见的临床首发症状，包括脑实质内血肿、脑室内出血和蛛网膜下腔出血;头痛可分为单纯性头痛和颅内出血导致的头痛，其中多数是因颅内出血引起;癫痫发作包括大发作、小发作和局限性发作;神经功能障碍包括肢体偏瘫或语言功能障碍。两组患者入院时临床首发症状详见表1。

表1 患者入院时临床首发症状的情况［例(%)］

1.3 治疗方法:显微外科手术:所有患者均采用气管插管全身麻醉，根据不同部位采取不同体位及切口。开颅血肿清除后寻找畸形血管团，辨清供血动脉及引流静脉，按照先切断供血动脉，最后切断引流静脉的原则切除畸形血管团。血管内栓塞:所有患者栓塞前均行经股动脉插管全脑血管造影，明确脑动静脉畸形的位置、大小、供血动脉及引流静脉的情况后，将微导管选择性插入畸形血管团的主要供血动脉内，在无正常穿支血管存在的情况下缓慢注胶予以栓塞。

1.4 统计学方法:采用SPSS18.0统计分析软件。对于两种治疗方法平均住院日的比较采用t检验;术后2周临床症状改善情况、并发症发生率、术后3个月时的预后情况比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 平均住院日:显微外科手术治疗组平均住院日(26.52± 9.96)d，血管内栓塞治疗组平均住院日(16.86±5.34)d，两组比较，差异具有统计学意义(P=0.000)。

2.2 术后2周临床症状改善情况:临床症状改善情况比较，差异无统计学意义。详见表2。

表2 两组临床症状改善情况的比较［例(%)］

2.3 术后并发症发生率:并发症包括:死亡、偏瘫、失语、颅内感染、颅神经功能障碍。两组并发症的比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组并发症的比较［例(%)］

2.4 术后3个月预后情况:预后情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组预后情况的比较［例(%)］

3 讨论

bAVM是一种胚胎时期脑血管发育异常所形成的先天性血管畸形，其结构主要包括供血动脉、畸形血管团和引流静脉三部分;血管壁多由纤维组织构成，偶有平滑肌纤维，多无弹力层，易破裂出血，危及患者的生命。一般认为，bAVM的发病率约为0.001%～0.52%［1］，好发年龄为20～40岁，男女发病率约2∶1。据统计临床首发症状表现为颅内出血者约占52%～77%，癫痫发作者约占15%～47%，头痛者约占13%～36%，神经功能障碍者少于10%［2］。

bAVM的治疗目的是完全切除或闭塞畸形血管团，消除盗血等异常血流，保护脑神经功能免受损害［3］。目前bAVM的治疗主要包括显微外科手术、血管内栓塞、立体定向放射治疗及综合疗法，或随访观察、对症治疗。手术治疗是bAVM最经典的治疗方法，尤其对于急性出血导致血肿形成的患者，急诊手术清除血肿并切除畸形血管团是理想的手术方式，可做到尽早清除血肿、解除占位效应和颅内高压，挽救患者生命和神经功能，为患者后期治疗奠定基础［4］。但术前诊断的困难及对供血动脉、引流静脉的认识不清，使得清除血肿的同时行畸形团切除风险较高，且不易完全切除，残留畸形团成为术后再出血的主要危险因素。

在传统治疗中，血管内栓塞常作为手术或放射治疗的重要辅助方法，而近年来，一些学者开始提出治愈性栓塞的概念，即以完全闭塞病灶为治疗目的的治疗方法［5］。尤其对于小型bAVM、单支供血bAVM或S～M分级Ⅲ级以下的病例，追求一期完全栓塞是有可能的。

脑动静脉畸形位于幕上者占90.8%，位于幕下者占9.2%。幕上脑动静脉畸形作为bAVM治疗的主体，相比于幕下脑动静脉畸形而言，其出血概率较低。在治疗方法的选择上，幕下脑动静脉畸形更多取决于畸形的位置:位于小脑者首选手术切除，位于脑干者首选保守治疗;而幕上脑动静脉畸形则以最大程度降低治疗风险并获得最佳治疗效果为原则，尤其对于低级别幕上脑动静脉畸形，显微外科手术及血管内栓塞均可作为其首选的治疗方法。两者各有利弊:单一显微外科手术治疗对患者术前一般情况要求较高，手术创伤较大，术后并发症发生率较高，所需恢复周期较长，但术中多能达到全切，术后复发风险低，且花费较少;而单一血管内栓塞治疗创伤小，术后并发症发生率相对较低，所需恢复周期短，但多为部分栓塞，存在一定的复发风险，且花费较高。

本组病例资料提示，对于低级别幕上脑动静脉畸形，显微外科手术治疗组平均住院日及术后并发症发生率高于血管内栓塞治疗组，而对于临床症状改善及预后情况，两种治疗方法无显著差异。

综上所述，对于低级别幕上脑动静脉畸形患者，选择治疗方案时不应局限于显微外科手术和血管内栓塞何者更好，而应该结合患者的一般情况、首发症状、手术医师的技术优势、患者及其监护人的经济承受能力等进行综合考虑。

［1］ Robert M，Friedlander MD.Arteriovenousmalformations of the brain［J］.N Engl Med，2007，356(26):2704.

［2］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.湖北:科学技术出版社，2005:807－825.

［3］ 白如林，黄承光，陈怀瑞，等.脑动静脉畸形治疗的目标及策略［J］.中华神经外科杂志，2006，22(8):467.

［4］ Katsaridis V，PapagiannakiC，Aimar E.Curative embolization of cerebral arteriovenousmalformations(AVMs)with Onyx in 101 patients.Neuroradiology，2008，50(7):589.

［5］ Pan JW，Zhou HJ，Zhan RY，et al.Supratentorial Brain AVM Embolization with Onyx－18 and Post－Embolization Management.A Single－Center Experience.Interv Neuroradiol，2009，15(3):275.