不典型急性心肌梗死误诊38例原因分析*——以楚雄州人民医院为例

张远飞，徐 芹

(楚雄州人民医院，云南 楚雄 675000)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死，出现胸痛，心电图、心肌酶和肌钙蛋白的动态演变为临床特征的心脏病，死亡率较高。部分不典型急性心肌梗死患者，发病时无典型临床表现，而导致漏诊、误诊现象出现，延误治疗。为进一步了解不典型急性心肌梗死的临床特点，提高确诊率，笔者收集了我院2006年1月—2012年12月误诊不典型急性心肌梗死的临床资料进行回顾性分析，现总结如下:

1 一般资料

选择我院2006年1月至2012年12月收住的非典型急性心肌梗死误诊病人38例，其中男性31例，女性7例，年龄32—82岁。误诊为急腹症、急性胃炎4例，急性左心衰11例，呼吸系统疾病 (慢性支气管炎等)5例，牙病、颈部疾病3例，脑血管意外4例，肋软骨炎、肋间神经痛8例，神经官能症2例，感染性休克1例。

2 临床症状

2.1 消化系统症状 常自诉腹部不适，以上腹部不适多见，常常不能忍受，出现烦躁不安、面色苍白，伴出汗，并可出现血压下降。患者可有腹痛伴恶心、呕吐，症状较重，且呕吐后症状无缓解，无不洁饮食史，既往亦无消化系统疾病史。

2.2 头颈部症状 可出现牙痛、咽痛、颈部紧缩感、下颌痛等，疼痛往往突然发作，较激烈，不能忍受。

2.3 呼吸系统症状 可表现为咳嗽、咳痰、喘息等症状，易误诊为呼吸道感染。该表现多见于心功能不全，可为此次心肌梗死后发生心功能不全，或原有心功能不全，此次加重。

3 典型病例

例1 女性患者，72岁。因胆结石并急性型胆囊，于肝胆外科行手术治疗。术后3天出现头晕、胸痛、心悸症状。查体:T38.2°C，血压80/60mmHg，面色苍白，大汗淋漓。心电图示:部分ST-T改变，诊断为“感染性休克”。按感染性休克治疗无效。复查心电图时提示下壁、右室心肌梗死，结合心肌酶、肌钙蛋白等检查确诊。

例2 男性患者，62岁。上腹胀痛伴恶心、呕吐、腹泻2h。查体:T37.6°C，血压110/70mmHg，剑下轻压痛。诊断为“急性胃肠炎”，给予制酸、解痉治疗，症状曾有改善，但1h患者再次出现上腹部胀痛、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓，血压下降至80/56mmHg。查心电图示急性下壁心肌梗死。

例3 男性患者，48岁。突发牙痛伴出汗4h。患者既往曾有牙髓炎病史，此次发作不同于前，口腔科就诊，诊断为“牙髓炎”，给抗感染治疗，症状无改善，反而加重。2h后患者感胸痛、胸闷伴大汗淋漓，急做心电图示急性广泛前壁心肌梗死。

例4 女性患者，39岁。曾于精神科诊断“焦虑障碍”。因呃逆、心悸伴出汗2h就诊。门诊以相同诊断给予治疗，病情无明显改善，4h后出现胸闷、气促，给予查心电图提示急性前间壁心肌梗死。

4 讨论

4.1 误诊原因分析

4.1.1 对不典型老年AMI认识不足。AMI系老年人心血管疾病常见病。研究发现，美国60%AMI年龄≥65岁。老年患者由于生理因素导致机体内各种脏器发生退行性改变，机体功能及各类代偿能力相对降低，各类并发症较多且对疼痛敏感度较低，而使老年不典型心肌梗死症状多样，以无痛性和异位疼痛为重要特征。结合上述病例提示临床诊断中对于出现突发性休克、昏厥及比较严重的气促、胸闷、压痛、上腹疼痛、颈及肩背疼痛的老年患者应充分考虑到发生心肌梗死的可能性，认真检查患者的临床体征和其他症状，做好病情评估，并进行心电图和血清酶的及时检测，以减免因漏诊、误诊而导致的治疗延误。同时因老年不典型急性心肌梗死具有复杂多样的临床表现，患者可能会在其他科室就诊，而导致误诊增加。

4.1.2 对不典型青年AMI认识不足。近年来随着生活水平和生活方法的改变，AMI发病率明显增加，青年AMI并不少见。青年AMI，发病以男性多见。平素身体健康，起病急，起病前多有诱因，如过度劳累、吸烟、酗酒、肥胖、高脂血症等。我们往往对青年AMI患者警惕性不够，病史询问及体检不够详细，且因部分不典型青年AMI病人从起病至整个病程结束亦无胸痛发生，易发生误诊。且存在患者本人认识不足，认为是老年病，未重视，不配合相关检查及进一步观察致误诊，或患者就诊于非心脏专科，未及时查心电图及心肌酶、肌钙蛋白检查。

4.1.3 对不典型AMI心电图、心肌酶、肌钙蛋白演变认识不足。AMI超急性期心电图暂时正常化，约30%的AMI病人缺乏心电图特异性改变，需结合心肌标志物确诊，且早期心电图及心肌酶、肌钙蛋白均可无变化，未行心电图及心肌酶、肌钙蛋白的动态监测而误诊。

4.2 预防误诊措施

4.2.1 重视不典型AMI。接诊医师应不断提高对不典型AMI的认识，重视病史、体检，避免先入为主，主观臆断。

4.2.2 重视健康教育。全社会应积极开展健康教育，普及卫生知识，减少青年人的不良生活习惯，降低青年人 AMI发病率。

4.2.3 重视不典型AMI的动态监测。对高度怀疑AMI患者，及时行心电图及心肌酶、肌钙蛋白检查，不能仅凭一次心电图及心肌酶、肌钙蛋白正常而轻率排除AMI，应密切监测心电图及心肌酶、肌钙蛋白动态变化。及时、正确应用好客观检查，是减少临床误诊和延误诊断的重要措施。

综上所述，不典型AMI症状多样，并发症较多，症状严重，死亡率高，以无痛性和异位疼痛为重要特征。对于出现突发性休克、昏厥及比较严重的气促、胸闷、压痛、上腹疼痛、颈及肩背疼痛的病人应充分考虑到发生心肌梗死的可能性，认真检查患者的临床体征和其他症状，进行心电图和血清酶的及时检测，并且还应加深各非心血管科室医师及护理人员对该疾病的认知，以便在患者首次就诊时就可以及早确诊，减少因误诊、漏诊而导致的治疗延误。特别提出，青年不典型AMI，大多数为非冠状动脉粥样硬化病因所致，其中以冠状动脉痉挛最为重要，临床上以单支冠状动脉病变多见，加之合并病和并发病少，各器官功能好，所以预后好。早期及时准确诊断，对青年AMI的预后意义重大。

［1］程昌霞，周建华等.青年急性心肌梗死误诊12例分析 ［J］.安徽医药，2012，(2).

［2］薛凌.老年不典型急性心肌梗死临床特点分析 ［J］.吉林医学，2012，(3).

［3］熊日成，郭振辉，俞宙等.急性心肌梗死并发多器官功能不全综合症老年患者危险因素探讨 ［J］.实用老年医学，2011，(1).