剑突下辅助小切口联合Nuss手术治疗重度漏斗胸的疗效分析

刘 浩，黄 娟，洪志鹏，岑小波，陈光明

（1.泸州医学院附属中医院胸外科，四川泸州646000；2.泸州医学院病理学教研室，四川泸州646000；3.昆明医科大学第一附属医院胸外科，云南昆明650032）

漏斗胸是胸外科最常见的胸廓畸形之一，患病率0.1%～0.3%，男女比例为4∶1［1-2］。而重度漏斗胸畸形严重，心脏多有严重偏移，术中易损伤心脏，矫形困难，手术难度大。2008年8月至2012年3月，泸州医学院附属中医院胸外科与昆明医科大学第一附属医院胸外科开展了非胸腔镜辅助、剑突下辅助小切口联合钢板双侧固定Nuss手术矫治重度漏斗胸患儿58例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年8月至2012年3月泸州医学院附属中医院胸外科（32例）及昆明医科大学第一附属医院胸外科（26例）收治的重度漏斗胸患儿58例，其中男46例，女12例；年龄4岁6个月至16岁3个月，平均8岁6个月。患儿出现胸骨凹陷年龄在0～2岁，通常l岁以内即被发现胸骨畸形，并随年龄增大逐渐加重。多数患儿体型瘦弱，运动耐受力差，常发生呼吸道感染，心脏多向左移位。漏斗指数（FI）均大于0.3。Hailer指数均大于6。根据Park分型，44例为对称型，14例为非对称型。

1.2 方法 患儿仰卧位，两上肢外展90°。气管插管，全身麻醉，术中心电监测，血氧监测。消毒铺巾后，选择术前用软尺测量好的合适规格的漏斗胸矫形器，即双侧腋中线的长度或短1～2cm，利用塑形钳，根据患儿的胸廓形状对矫形板塑形，平胸骨体最低点在双侧腋前线至腋中线之间做横行切口长约2 cm。自右侧胸壁切口分离肌肉至胸膜表面，在肌肉深面与胸膜之间向前打隧道至肋间最高点，将牵引分离器经隧道于肋间最高点穿入右侧胸腔，剑突下行约1.5cm竖切口，可通过一食指即可，充分游离胸骨后间隙，用手指引导牵引分离器并紧贴胸骨最低点穿至左侧胸腔，自左侧胸壁切口穿出。用双10号丝线将牵引分离器与矫形板顺行固定，在牵引分离器的引导下，矫形板凹面向前自右侧切口穿至左侧，将预置10号线各一根穿过矫形板两端孔，用旋转手柄将矫形板翻转180°。将固定板的4孔分别预先固定1根10号丝线，矫形板右端插入固定板槽中，并用双10号丝线“8”字固定，将矫形板2孔预置10号丝线穿针与肋间肌缝合固定，另一端10号丝线缝合固定于肌肉上。两端分别用胸壁肌肉覆盖，可吸收线逐层缝合切口。最后对胸廓整体塑性，重点为肋弓。

2 结 果

58例患儿均顺利完成手术，在手术中穿过牵引分离器及放置矫形板时，无1例发生胸腔内大出血及胸腔内脏器损伤等。平均手术时间45min，出血（12±3）mL。6例患儿术后发现胸腔内少量积气，均未予特殊处理，7d后复查均已吸收。术后平均住院时间为5.3d。58例患儿均获随访，随访时间l～36个月，除2例因切口感染、缺损，经久不愈，术后1年取出钢板外，其余均无不适。其近、远期并发症发生率为13.8%（8／58）。58例患儿中12例已取出矫形板，矫形效果满意。

3 讨 论

Nuss手术由Nuss等［1］于1998年首次提出，14年来，该术式在国内外逐步得到推广，因为其突出的微创与美观的优势，目前已成为漏斗胸矫形的首选术式。国外普遍认为6～12岁是Nuss手术矫正漏斗胸的最佳年龄段［1，3-4］，而国内多为3～15岁［5-6］。在本组病例中，年龄为4岁6个月至16岁3个月，基本与国内报道一致，其疗效肯定。作者认为年龄过小虽易塑形，但是胸廓发育较快，容易因钢板固定限制胸廓的发育。而年龄过大者不易塑形，术后外观不对称，部分病例需双钢板固定，增加了手术难度与经济负担。Nuss手术术中并发症主要有心包损伤、胸骨骨折、肋间隙撕裂；术后并发症主要包括气胸及皮下气肿、钢板移位及固定板滑脱、心包积液及心脏损伤、胸腔积液、切口感染、肺炎、胸膜炎、胸廓内动脉假性血管瘤和术后获得性脊柱侧弯等［7-12］。本组病例无术中并发症，术后6例出现少量气胸，2例因切口感染、钢板外露、切口经久不愈而取出钢板。

重度漏斗胸患儿年龄偏大，畸形严重，肋骨僵硬明显，顺应性较差，钢板翻转下压力大，钢板稳定性差，心脏多有严重偏移，术中易损伤心脏等脏器，矫形困难，手术难度大［13］。在手术中为防止损伤心肺及血管等，部分学者主张使用胸腔镜辅助，但这增加了手术程序和时间，也增加了患者的经济负担和创伤，作者采用非胸腔镜辅助、剑突下辅助小切口联合钢板单侧固定Nuss手术矫治重度漏斗胸的手术方法，未发生严重术中并发症，术后6例出现少量气胸，2例出现切口感染、钢板外露取出钢板，其并发症发生率约为13.8%，低于国内报道的约15.0%［6，14］。

总结非胸腔镜辅助、剑突下辅助小切口联合钢板单侧固定Nuss手术矫治重度漏斗胸的治疗经验如下：（1）无胸腔镜辅助、剑突下辅助小切口可减少心脏或心包的损伤，增加手术安全性，减少创伤，同时可以避免术后安置胸引管，减少手术伤口；（2）单侧固定器固定钢板，能够获得满意的固定作用，而且不至于以后患儿胸廓随着生长发育扩大而限制过紧，同时可以减少手术费用，更加经济；（3）对于重度漏斗胸患儿，心脏常往左偏明显，选择右侧入路，可以减少牵引分离器在进入胸膜时损伤心脏和心包的概率；（4）剑突下辅助1.5cm小切口增加了牵引分离器通过胸骨后间隙及穿出左侧时的安全性，用一食指引导牵引分离器缩短了手术时间，也降低了损伤心脏的概率；（5）用双10号丝线将牵引分离器与矫形板顺行固定，是保证矫形板顺利安全通过胸骨后的关键；（6）将预置10号丝线各1根穿过矫形板两端孔及将固定板4孔预置10号丝线并打结固定，固定矫形板和固定板是保证微创切口的关键；（7）固定板和矫形板之间的连接必须牢固，用双10号丝线“8”字固定，以防止支撑架发生旋转移位，较之其他方法可简便易行地获得满意的固定效果，远期随访无移位；（8）手术结束时与麻醉医师配合加压膨肺，可减少术后气胸的发生；（9）术后平卧位休息7d，2个月内忌侧卧位，3个月内忌剧烈活动，均是防止钢板移位的措施。

58例患者术后随访l～36个月，除2例因切口感染、缺损，经久不愈，术后1年取出钢板外，其余均无不适。术后要求钢板固定时间至少2年，其中12例已取出矫形板，矫形效果满意。非胸腔镜辅助、剑突下辅助小切口联合钢板单侧固定Nuss手术矫治重度漏斗胸具有微创、美观、经济、效果可靠、安全等优势。

［1］Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.J Pediatr Surg，1998，33（4）：545-552.

［2］Huddleston CB.Pectus excavatum［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2004，16（3）：225-232.

［3］Kelly RE，Goretsky MJ，Obermeyer R，et al.Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215patients［J］.Ann Surg，2010，252（6）：1072-1081.

［4］Nuss D，Kelly RE Jr.Indications and technique of Nuss procedure for pectus excavatum［J］.Thorac Surg Clin，2010，20（4）：583-597.

［5］曾骐，张娜，陈诚豪，等.漏斗胸的分型和微创Nuss手术［J］.中华外科杂志，2008，46（15）：1160-1162.

［6］吉毅，刘文英，徐冰，等.非胸腔镜辅助微创Nuss手术矫治复发漏斗胸［J］.中国修复重建外科杂志，2008，22（10）：1213-1217.

［7］Dzielicki J，Korlacki W，Janicka I，et al.Difficulties and limitations in minimally invasive repair of pectus excavatum--6years experiences with Nuss technique［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，30（5）：801-804.

［8］Park HJ，Lee SY，Lee CS.Complications associated with the Nuss procedure：analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications［J］.J Pediatr Surg，2004，39（3）：391-395.

［9］Calkins CM，Shew SB，Sharp RJ，et al.Management of postoperative infections after the minimally invasive pectus excavatum repair［J］.J Pediatr Surg，2005，40（6）：1004-1007.

［10］Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectus excavatum：evolution of techniques and early results on 322patients［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（1）：289-295.

［11］Nuss D，Croitoru DP，Kelly RE Jr，et al.Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair［J］.Eur J Pediatr Surg，2002，12（4）：230-234.

［12］王学军，徐冰，刘文英，等.Nuss微创漏斗胸矫形术后并发症及其处理［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23（11）：1343-1346.

［13］谢亮，陈刚，唐继鸣，等.Nuss手术矫治复杂漏斗胸95例［J］.中华胸心血管外科杂志，2011，27（11）：648-650.

［14］曾骐，彭芸，贺延儒，等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸：附60例报告［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20（4）：223-225.