微创经皮肾镜取石术后出血行选择性肾动脉栓塞的围手术期护理

张善艳，廖新彬，曾琼娥

（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院放射科，湖北 荆州434020）

目前随着微创手术在泌尿外科的广泛应用，微创经皮肾镜取石术 （Mini mally Invasive Percutaneous Nephr olit hoto my，MPCNL）以其经皮肾通路小，对肾脏创伤小，操作易掌握等优势，正逐步成为上尿路结石首选的治疗方法［1］。术后出血是MPCNL术最常见也是最严重的并发症之一，如果处理不当或处理不及时可危及患者生命安全。超选择肾动脉栓塞术创伤小、安全、止血迅速，且能最大限度保留肾脏组织和肾脏功能［2］。本院自开展微创经皮肾镜取石术以来，有25例术后大出血患者用微米PVA颗粒、弹簧圈行选择性肾动脉栓塞治疗术，其止血迅速，且最大限度地保留肾功能和肾组织，疗效显著，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共25例，年龄25～73岁，平均41岁。男10例，女15例。左肾9例，右肾16例，均表现为术后3～16d出现血尿和血性引流液，使用止血药物治疗无效。患者均出现面色苍白，四肢湿冷，心率加快，血压下降等休克表现。所有病例临床均行保守治疗无效而选择介入栓塞治疗。

1.2 栓塞方法

应用西门子AXIOM Artis DTA平板DSA机，采用改良Seldinger技术穿刺股动脉成功后，留置5F导管鞘，将导管选择性插入病变血管进行栓塞治疗。造影剂为非离子型碘海醇或优维显，质量体积分数为300～370 mg／ml，总量为100 ml。栓塞材料为：明胶海绵颗粒 （1 mm×1 mm×1 mm）、明胶海绵条 （1 mm×10 mm×20 mm）、500～700μmPVA颗粒、弹簧圈。

1.3 结果

25例均一次栓塞成功止血，术后病情稳定。栓塞术后3例患者出现高热且有明显的肉眼血尿，8例患者出现病侧肾区胀痛，5例患者出现恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道反应，均经对症处理后缓解。出院后随访6个月无复发。

2 术前病情观察和护理

2.1 病情观察

MPCNL术后常规留置肾造瘘管、双J管及导尿管，妥善固定各引流管并观察各引流管的量、颜色及性状；由于引流管和支架管的刺激或术中碎石损伤黏膜，术后一般都有短暂性血尿，经过补液、止血、抗感染等治疗后，通常在术后1～3d引流液由暗红色逐渐变淡；当引流液由暗红色突然变成鲜红色且易凝集成血块时，要疑为术后出血并立即嘱患者绝对卧床休息，关闭肾造瘘管1～2h，使血液至肾、输尿管内压力上升，形成压迫性止血状态，达到止血的目的［3］，出血较多时行膀胱冲洗，防止血凝块堵塞尿管引起膀胱痉挛而加重出血。一旦出现下列情况时应立即行肾动脉栓塞术：①短时间内出血量大，出现血红蛋白及血红细胞进行性下降，血压下降和脉搏加快等休克表现；②夹闭肾造瘘管2h再次放开仍有大量出血；③夹闭肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛，检查发现肾脏周围有较大的血肿或膀胱内有大量的积血；④反复多次的出现鲜红色血尿等。

2.2 心理护理

由于患者有一次手术经历且长时间出血，保守治疗效果又不明显，存在疑虑、紧张和恐惧心理，对需要进行二次手术的心理准备不足，同时对栓塞治疗的目的、过程、治疗效果缺乏了解。因此，医护人员必须主动关心体贴患者，以通俗易懂的语言，向患者讲解和介绍疾病治疗的有关知识，告知术前准备、术中配合和术后的注意事项等，同时向患者介绍栓塞治疗因创伤小，止血迅速，能够保留患肾的肾功能和肾组织；重点介绍成功的病例，增强患者对疾病治疗的信心，积极主动配合治疗。

2.3 术前准备

了解患者的全身情况，协助患者完成各项辅助检查如B超、CT、出凝血时间、肝肾功能等；在双侧腹股沟区备皮并做好泛影葡胺皮试，术前禁食4～6h，不绝对禁饮［4］。

3 术中护理

协助患者平卧于手术床上，建立静脉通道，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入，告知患者术中制动的重要性，准确传递术中所需的物品和药物。术中给予心电监测，准确记录心率、血压及氧饱和度，密切观察病情变化，观察神志和尿液的颜色、性质及量的变化；观察患者有无心慌、胸闷、气短、呼吸困难等情况发生；严密观察术中有无恶心呕吐、腰部酸痛、尿量变少等不良反应，一旦发生上述不良反应，应积极配合医生进行处理。

4 术后护理

4.1 术后一般护理

超选择肾动脉栓塞术后6h应密切观察生命体征，术后绝对卧床休息3d，持续心电监护6h，每小时记录1次；穿刺点常规沙袋压迫6～8h，穿刺侧下肢平伸制动24h，密切观察双侧下肢远端皮肤温度、色泽、感觉和足背动脉的搏动情况，查看穿刺部位有无出血、皮下血肿和淤斑等情况发生，如无异常，24h后解除绷带和纱布。术后6h鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排出。

4.2 引流管的护理

患者术后常规留置三腔导尿管及肾造瘘管，行持续膀胱点滴冲洗1～2d，并根据引流液颜色调节其滴速，导尿管及肾造瘘管引流液转为清亮视为栓塞有效的指征。为防止肾脏再次出血，护理上要注意：①妥善固定各引流管防止其脱落、打折、弯曲及堵塞，②保持引流通畅，密切观察引流液的颜色、性状及量的变化，发现异常及时通知医生进行处理。③肾造瘘管及尿管需每日用生理盐水冲洗，防止堵塞。④多饮水，保持大便通畅，避免因便秘、咳嗽等因素造成腹内压增高，造成肾脏再出血的可能。⑤绝对卧床休息，避免因下床活动导致活动性出血。

4.3 并发症的预防与护理

4.3.1 急性肾功能衰竭 由于术中使用造影剂对肾功能有一定的影响，故术前需补充大量的胶体，术后密切观察尿量，准确记录24h尿量；术后6h后多饮水，每天3000 ml以上，以增加尿量，加快体内造影剂的排出，减少对肾脏的损害。如患者是独肾则需要定时检测血电解质及肾功能，必要时给予利尿剂，静脉注射5%碳酸氢钠溶液。本组无1例发生急性肾功能衰竭。

4.3.2 栓塞综合征 栓塞综合征是由于栓塞部位的组织缺血、水肿、渗出等非特异性炎症反应及栓塞剂、肾周积血积液吸收所致［5］，症状表现为发热、呕吐、腹胀、腰痛、食欲下降等。本组患者行选择性肾动脉栓塞术后1周内均出现不同程度发热，大多为午后低热，为组织坏死吸收热，术后常规给予抗生素预防感染及对症处理后好转，3例患者体温在39℃以上且有明显的肉眼血尿，考虑为尿路淤血较多，遵医嘱及时补充液体及电解质，指导患者多饮水，同时给予膀胱冲洗、双氯芬酸钠塞肛及加强抗生素应用等处理，2d后体温恢复正常。8例患者主诉病侧肾区深部胀痛，查体腹平软，考虑为患肾缺血所导致的组织水肿或淋巴回流障碍所引起，必要时复查床边双肾彩超，了解患肾的血流阻力指数和肾周积液的情况，给予活血化瘀等治疗，疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛药物对症处理，3d后患者肾区胀痛均缓解。5例出现恶心呕吐、食欲下降等胃肠道反应，指导患者出现恶心、呕吐时将头偏向一侧，防止误吸，安慰患者，遵医嘱给予对症处理后症状缓解。

［1］李逊，曾国华，吴开俊，等 .微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路疾病 ［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：169－171.

［2］罗剑渊，王家平，李迎春，等 .选择性肾动脉栓塞治疗严重肾出血的疗效评价 ［J］.介入放射学杂志，2010，19（3）：188－190.

［3］姚雯 .经皮肾镜取石术并发症的原因与护理措施 ［J］.中华护理杂志，2009，19（10）：32－33.

［4］王滨，曹贵文 .介入护理学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2005：237.

［5］ Massulo－Aguiar MF，Ca mpos CM，Rodrigues－Netto NJ，et al.Intranal pseudoaneurysm after percutaneous nephr olit hotomy.Angiotomographic assessment and endovascular management［J］.l nt Braz J Urol，2006，32 （4）：440－444.