翼点及扩大翼点入路术后脑脊液漏的防治

李 宪 国 ， 金 保 山 高文宏（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经外科，湖北 荆州434020）

脑脊液漏是开颅术后比较严重的并发症，是术后颅内感染的重要来源［1］。我院从2003年至今行翼点或扩大翼点入路手术后发生脑脊液漏53例，经治疗效果显著。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者53例，其中男28例，女25例。年龄12～68岁，平均42岁。病程2d～2月，平均9d。翼点入路15例，扩大翼点入路38例。脑外伤42例，颅内肿瘤切除或动脉瘤夹闭术11例。颅脑损伤术前已经存在或可疑存在脑脊液漏的病例未计算在内。

1.2 临床表现

患者术后切口敷料渗透，更换敷料时发现有淡红色或无色清亮浆性渗出液；或鼻腔有液体流出，绝大部分经单侧鼻孔流出，与体位有关，屏气或咳嗽时渗出增多；或表现为鼻咽部发咸而无明显漏液或于擤鼻等用力动作时有少量液体流出。糖定性试验表现为阳性。高度特异性诊断方法是行鼻流出物的β2转铁蛋白分析检测［2］，它已经替代了其它所有的检测技术。本组切口及引流管处漏40例，脑脊液鼻漏13例。

1.3 治疗

术后发现脑脊液漏均预防性给予抗生素，应选择能有效透过血脑屏障、脑脊液中杀菌效价高的抗生素；加强支持治疗，维持水及电解质平衡；腰穿置引流管封闭式持续引流，接无菌引流袋，并每日更换。对于切口脑脊液漏要每日消毒后更换无菌敷料，若平时敷料渗透，则随时更换，保持切口干燥并局部加压包扎。原则上一旦发现脑脊液切口或引流管处漏，若患者无颅内感染的征象，立即缝合漏口，减少颅内感染发生的几率。对于脑脊液鼻漏，绝对卧床休息，并选择合适的体位尽量使其不流出。若保守治疗无效，则行手术修补。

1.4 结果

切口加固缝合并加压包扎12例，8例行局部引流或穿刺抽吸，保守治疗28例，5例行手术治疗。并发颅内感染8例。2例死亡，其余均痊愈出院。

2 讨 论

2.1 脑脊液漏的预防

要避免脑脊液漏的关键在于预防。导致脑脊液漏产生的原因，一是术中为切除肿瘤需要切除部分颅骨；二是术中硬膜缺损、缝合不严密，脑脊液通过硬膜由切口渗出；三是因术后颅内压高；四是切口局部有感染存在［3］。对于不需要进行减压的，均丝线间断缝合硬膜，严密缝合颞肌及皮肤层，缝合帽状腱膜时，将帽状腱膜层和颞肌层重叠缝合在一起，可以减少术后皮下积液及切口脑脊液漏的发生。注意保护头皮，避免过度电凝和电刀烧灼及钳夹；皮缘应良好对合，一般缝合头皮时，如果没有明显的动脉喷射状出血，均不需要电凝；电凝时要贴着帽状腱膜层，避免皮缘烧灼影响其血供。放置引流管时先预留缝线并缝及皮下肌肉或筋膜层，以便拔除引流管时缝线打结后，该处的皮缘与下方组织贴紧不留死腔。拔除引流管时，最好全层缝合加缝1针，可以减少脑脊液经引流管处流出的可能。本组病例行去骨瓣减压45例，其中脑外伤38例，动脉瘤夹闭术5例，额颞部胶质瘤3例去除颞部骨瓣形成颞部减压区。

2.2 脑脊液漏患者体位的选择

翼点入路术后发生的脑脊液鼻漏大多可以通过非手术自愈。通常采取的体位为头高位30°仰卧，绝对卧床，保持鼻腔的清洁，避免用力咳嗽、擤鼻、用力屏气等动作。这种体位有助于使颅压下降后脑组织沉落在颅底漏孔处。我们的体会是应该根据脑脊液漏的情况选择合适的体位。对于颅脑外伤合并颅底骨折的，经颅底手术致使筛板、鞍底等颅底解剖部位破坏的，脑脊液可能通过这些通道流出，这种情况下可考虑行头高位，有助于降低颅内压；而对于脑肿瘤或动脉瘤术后因为额窦开放致脑脊液鼻漏者，而应该采取平卧位。平卧位可以使额部的位置变高，从而致使漏口的位置变高而避免脑脊液自漏口流出。

2.3 脑脊液漏的综合治疗方案

对于脑脊液切口漏，若患者无体温升高等感染征象，一经发现，原则上均需立即闭合漏口。本组病例12例术后2～7d发现脑脊液经切口或引流管处流出，而无体温升高时，均在发现后立即行切口或漏口加固缝合并加压包扎，均未出现明显的并发症，痊愈出院。而对于已经出现感染或怀疑为感染的漏口时，不能缝合而应该充分引流。本组病例8例因体温升高而不能行切口缝合，加强换药，发现纱布渗透时均需要立即换药。若怀疑颅内或局部感染时，可以行漏液细菌及真菌培养后局部及全身使用敏感抗生素。本组1例脑外伤去骨瓣减压术后，1例复发胶质瘤术后伤口愈合不佳出现脑脊液切口漏，后合并颅内感染而死亡。

脑脊液漏常合并颅内感染，文献报道脑脊液鼻漏持续时间超过2周，并发脑膜炎的几率可达9%～36%［4］，因此预防颅内感染尤为重要。不能堵塞漏口，加强预防抗生素的使用，抗生素的使用病程一般要延长至脑脊液漏愈合后两周左右，期间密切关注体温变化。本组有8例并发颅内感染，经静脉及蛛网膜下腔鞘内注射抗生素后7例痊愈，1例死亡。同时可以使用核黄素等药物促使脑膜早日愈合。经治疗3～5d后，漏液量没有减少或停止趋势，或顽固性颅内压增高患者，可行腰椎穿刺持续引流脑脊液以降低颅内压，使漏口尽早愈合［5］。切忌过度引流，以免气颅或脑膜炎形成。引流量以每天90～150 ml为宜。对于保守治疗2～4周，漏液量无减少迹象，伴发颅内感染或气颅，反复发作的脑脊液漏，若病情允许应尽早手术。术前需行MRI水成像确定硬脑膜漏口位置。

［1］王忠诚 .王忠诚神经外科学 ［M］.2版 .武汉：湖北科学技术出版社，2005：315－316，358－360.

［2］Bater nan N，Jones NS.Rhinorr hea feigning cerebrospinal fl uid leak：nine illust rative cases［J］.J Lar yngol Otol，2000，114：462.

［3］徐欣，赵明，王启弘 .后颅窝肿瘤术后脑脊液漏防治分析 ［J］.临床医学，2006，7（25）：25.

［4］Bache C，Ver haeghe B，Cau wenber ge P，et a1.Endoscopic end－onasal surgery （EES）in skull base repair and CSF leakage ［J］.Acta Oto－Rhino－Laryngologica Belg，2000，54 （2）：179－189.

［5］李跃继，苏晨芳 .腰大池持续引流治疗伤口脑脊液漏 ［J］.中华神经外科杂志，2001，17（3）：181.