2型糖尿病合并肾脓肿1例的报道

陈揭剑，胡 志

（中国人民解放军第一七五医院／厦门大学附属东南医院泌尿肾病科，福建 漳州 363000）

2型糖尿病患者易合并各种感染，而泌尿系统感染在糖尿病合并的感染性疾病中居首位［1－2］，其中大多数为女性。本院收治了1例不典型的糖尿病合并肾脓肿患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，64岁，主诉“多饮、多食、多尿10年，乏力4 d”，于2011年9月5日入院。患者2001年3月于本院内分泌科门诊确诊为“2型糖尿病”，长期口服“格列齐特”，1片，2次／天，未监测血糖。2011年9月1日患者无诱因出现腰酸，伴乏力、食欲不振，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。入院后监测体温，体温波动于36.5～37.9℃；血常规：白细胞计数7.0×109／L，嗜中性粒细胞比例84.99%，红细胞计数3.52×1012／L，血红蛋白111g／L，血小板计数84×109／L；尿常规：尿蛋白质、葡萄糖阳性，未见红细胞及白细胞；肝功能：总蛋白57.0g／L，清蛋白32.5g／L，球蛋白24.5g／L，碱性磷酸酶826.0U／L；肾功能、血脂检查结果均提示正常；空腹血糖：17.2～21.2mmol／L。糖 链 抗 原 199（carbohydrate antigen 199，CA199）：172.11U／mL；糖化血红蛋白：13.3%。彩色多普勒超声检查提示“右肾实质混合性肿块”。X线片诊断为“骶骨、左侧髂骨、左耻骨支及左股骨上端局部密度不均匀减低，不排除椎体及骨盆多发骨转移”。双肾CT检查提示：右肾轮廓不整，见实质内多发占位并突出轮廓外，呈不规则强化，病灶中央点状坏死，最大者位于上极，横截面积约3.7cm×2.3cm，诊断为“右肾多发占位，考虑肾癌合并肾内多发转移”。正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography－computed tomography，PET－CT）诊断为“肾癌并肾内多发转移、全身多发骨转移”。

患者入院后予皮下注射门冬胰岛素30R48U／d以控制血糖，空腹血糖波动于6.8～8.4mmol／L，餐后血糖波动于8.7～9.9mmol／L。2011年9月26日于全身麻醉下行右肾根治性切除术，术后病理诊断为：（1）感染性肾炎伴多发性肾脓肿；（2）慢性输尿管炎；（3）脂肪囊组织中间质出血。术后患者乏力、食欲不振、腰酸等不适症状缓解，未再出现低热，病情好转出院。

2 讨 论

典型的急性细菌性肾炎、肾脓肿多有原发化脓性感染病灶，一般起病急骤，表现为发热、寒战、腹痛或腰痛；查体肾区深压痛或叩痛。血白细胞计数显著增高，中性粒细胞增高尤为明显，血培养通常呈阳性，脓尿及细菌尿不明显。大约一半的急性细菌性肾炎或肾脓肿患者有糖尿病。糖尿病患者易感染的危险因素包括年龄、糖尿病病程、血糖的控制程度等，其易感机制包括严重代谢紊乱、机体各种防御功能缺陷、利于外来生物体定居和生长的高血糖，以及糖尿病微循环病变等［3］。本例患者根据双肾彩色多普勒超声、CT、PET－CT检查以及血清CA199、碱性磷酸酶水平显著升高的结果，术前诊断为“右肾多发占位、多发骨转移瘤”，行右肾根治性切除术。术后病理证实为“右肾感染性肾炎伴多发性肾脓肿”。本例误诊原因：（1）忽视了糖尿病病程长、血糖控制不佳等感染危险因素，以及低热、血白细胞计数增高等炎症表现；（2）发病时，症状呈亚急性或慢性炎症的表现，导致诊断困难；（3）CT检查影像呈不规则强化，无典型肾脓肿的环形强化表现；（4）医生对PET－CT检查结果深信不疑。本例误诊提示临床医生：（1）应充分认识肾脓肿的不典型临床表现及影像学征象，结合病史综合分析，糖尿病患者应考虑合并感染可能；（2）完善检查项目，CT引导下行肾穿刺活检对诊断肾脓肿敏感性和准确度均接近100%［4］；（3）慎行肾切除术，术中应常规行冷冻切片，根据病理检查结果决定术式。

［1］ 姚君厘，杨永年.糖尿病医院感染发病率调查与危险因素分析［J］.中国糖尿病杂志，1998，6（4）：236－237.

［2］ 王妲.糖尿病与感染［J］.中华内科杂志，1997，36（10）：69－70.

［3］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.13版.北京：人民卫生出版社，2010：1057－1059.

［4］ Caoili EM，Bude RO，Higgins EJ，et al.Evaluation of sonographically guided percutaneous core biopsy of renal masses［J］.AJR Am J Roentgenol，2002，179（2）：373－378.