胃十二指肠溃疡穿孔22例分析

刘吾显

(晋中市平遥古陶镇卫生院外科，山西晋中 031100)

胃十二指肠溃疡穿孔22例分析

刘吾显

(晋中市平遥古陶镇卫生院外科，山西晋中 031100)

胃溃疡;十二指肠溃疡;消化性溃疡穿孔

胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的严重合并症，约占溃疡病住院数的10%-15%[1]。虽然近年来其发病率有下降的趋势，但仍是腹部外科中最常见的急腹症之一，如不能积极的诊治，死亡率较高，应引起临床医生的足够重视。我院自2010年以来共收治胃十二指肠溃疡穿孔22例，分析总结如下。

l 临床资料

1.1 一般资料 本组病例中，男20例、女2例。发病年龄最大75岁，最小18岁，平均46岁，其中18-40岁共有14例(占63.6%)。穿孔前有溃疡病史16例，病程2个月-3l年;十二指肠溃疡穿孔20例、胃溃疡穿孔2例，穿孔直径0.5-4cm。

1.2 临床表现 22例患者发病时均有上腹部剧烈疼痛，典型的腹膜炎体征，板状腹;16例患者肝浊音界缩小或消失，3例患者出现中毒性休克。本组病例发病后经腹部X线平片检查，有18例患者发现有膈下游离气体。

2 治疗与转归

本组病例中20例采用胃十二指肠溃疡穿孔单纯缝合修补术，2例采用非手术治疗，均治愈出院，出院后继续药物巩固治疗2个月。2个月后复查胃镜有19例溃疡愈合，3例未愈合，近期治愈率达86.4%。经1年随访，治愈的19例无复发。

3 讨论

3.1 明确诊断 胃十二指肠溃疡穿孔治疗的关键是明确诊断。(1)有溃疡病史。该组病例中16例患者既往有2个月-31年不等的溃疡病史，约占72.7%，因此，追问和详细采集病史可以为诊断提供很大的帮助。(2)典型的临床表现。胃十二指肠溃疡穿孔患者在发病时均有突发性剑下或上腹部剧烈疼痛，疼痛持续，部分患者有向肩背部的放射痛，继之腹痛向右下腹及全腹蔓延后，上腹痛较发病时缓解，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状。少数病例由于穿孔时间长、就诊时间晚而出现中毒性休克征象(本组共有3例)。查体见全腹压痛、反跳痛，肌张力增高，移动性浊音(+)，肠鸣音消失，呈板状腹。肝浊音界缩小或消失。(3)充分应用辅助检查及诊断性穿刺。腹部X线平片检查可见膈下游离气体，约80%左右的患者可见膈下半月形游离气体影，对诊断有很大的帮助[2]。但仍有20%患者未见膈下游离气体，因此，如果腹部平片未见膈下游离气体，并不能排除溃疡穿孔。腹腔穿刺是普外科中最简单实用的诊断性检查方法之一，经腹腔穿刺抽吸含胆汁的浑浊液或食物残渣样液体，对诊断具有重要意义。

总之，据病史症状及典型体征，结合辅助检查，胃十二指肠溃疡穿孔的临床诊断并不困难，但同时应与急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、妇科宫外孕、内科胸膜炎等疾病相鉴别。

3.2 治疗 胃十二指肠溃疡穿孔的治疗根据病情可选用非手术和手术治疗。

3.2.1 非手术治疗:适用于症状轻、一般情况好的空腹小穿孔，具体采用胃肠减压、纠正水电解质紊乱和全身应用广谱抗生素。本组病例中有2例采用此法治疗痊愈出院。但应注意，在非手术治疗中，除严格掌握适应证外，还应密切观察病情变化。若经非手术治疗6-8h，病情加重，全身情况恶化，应尽早改行手术治疗[2]。

3.2.2 手术治疗:(1)单纯缝合修补术:是临床治疗此病最简单常用的手术方式。本组病例中20例均采用此手术方法及术后加强对溃疡病的治疗，均取得了良好的效果。单纯性缝合修补术适用于腹腔渗出较多、污染重、患者一般情况差，不能长时间耐手术者，该手术简单易行，手术时间短，危险性小，特别适合边远山区或农村基层医院。(2)彻底的溃疡手术:优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，免除了以后再手术，适用于穿孔时间不超过12h，患者身体状况好，腹腔污染轻，有幽门梗阻和出血史[2]。该手术临床上最常用的为胃大部切除术，另有迷走神经切断加胃窦切除术、穿孔修补迷走神经切断加胃空肠吻合术、胃穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术。在长期的临床实践中，该手术的近远期治疗效果都比较满意。

3.2.3 术后用药:对于胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗或单纯缝合修补术后，并没有解决溃疡本身，因此，在穿孔闭合后1-2个月内均应加强对溃疡的药物治疗[1]。尤其是近年来，临床H2受体拮抗剂(甲氰咪胍、雷尼替丁)、制酸剂(洛赛克)、抗幽门螺杆菌(HP)感染(甲硝唑)、铋剂(胃必治)等药物在溃疡病中的广泛应用，均取得了很好的效果。在本组病例中，采用非彻底性手术后加药物治疗，2个月后复查胃镜有19例溃疡愈合，近期治愈率达86.4%，且随访一年无复发。

因此，在胃十二指肠溃疡穿孔的治疗中，如果治疗条件不许可，采用穿孔单纯缝合修补加术后药物治疗也是一种最佳的治疗方法。

[1]黄志强.现代腹部外科学[M].第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1997.78-80.

[2]单世光.基本外科学[M].第1版.北京:中国协和医科大学出版社,2001.298-299.

R573.1

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1004-6879(2013)01-0072-02

2012-08-25)