系统性红斑狼疮并Ⅱ型肺结核、慢性HBV 携带及尿路感染1 例分析

林家福，曾 跃，刘永芳，于 毅

(川北医学院附属医院感染科，四川 南充 637000)

本刊网址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系统:http://noth.cbpt.cnki.net 邮箱:xuebao@nsmc.edu.cn

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织疾病。由于患者免疫功能低下，可并发细菌、结核分枝杆菌、病毒、真菌及寄生虫感染［1－2］，在众多的系统中呼吸道和泌尿道是最易受累的部位［2］。现将我科成功收治的1 例SLE 合并Ⅱ型肺结核、慢性乙肝病毒携带及尿路感染的患者诊治过程做一回顾性分析。

1 临床资料

患者，女，21 岁。因“反复发热、咳嗽2 个月，颜面部及背部皮疹10 余天”于2012 年2 月27 日入院。入院前20 余天院外诊断为“肺结核”并给予抗结核治疗，10 余天后出现面部及背部皮疹并伴有瘙痒，疑为药物过敏，遂停用结核药。患者三年前发现HBsAg(+)，肝功正常。入院查体:神志清晰，精神差，面部轻度浮肿，并可见蝶形红斑，背部可见散在斑丘疹，双手可见斑片状色素沉着;双肺未闻及干湿啰音;心界不大，未闻及杂音;腹软无压痛反跳痛，肝脾未触及，腹水征阴性;双下肢Ⅰ°凹陷性水肿。入院时辅查:血常规WBC4.73 × 109/L，RBC3.11 ×1012/L，Hb84 g/L，PLT134 ×109/L，ESR118 mm/h;肝功ALT10.9 U/L，AST22.5 U/L，ALB24.2 g/L，TB9.3 μmol/L，DB0.7 μmol/L，肾功Cre51.5 μmol/L，Ure3.67 mmol/L;补体C3208 mg/L，C428.3 mg/L;ANA1∶1 000(+)，抗Sm 抗体＞200 U/mL，抗ds-DNA 抗体(+);HBsAg(+)HBeAg(+)HbcAb(+)，HBV-DNA4.25 × 107copies/mL;小便常规:蛋白质(+ +)，WBC310/μL，尿蛋白质定量2 017.5 mg/24h，小便培养:粪肠球菌(D 群);PPD(+ +)，痰液及小便均未查见抗酸杆菌。胸部X 线示:双肺野弥漫分布粟粒状结节病灶，考虑血行播散型肺结核;胸部CT 示:双肺散在分布粟粒状密度增高影，右上肺可见一结核空洞形成，双侧胸腔及心包少量积液。入院后诊断为SLE，Ⅱ型肺结核，慢性HBV 携带者，尿路感染。给予异烟肼，利福霉素，吡嗪酰胺，乙胺丁醇抗结核，拉米夫定抗病毒，青霉素抗感染，同时加用羟氯喹治疗。青霉素抗感染治疗一周后复查小便常规WBC 基本恢复正常，尿培养阴性，尿路感染控制。两周后患者发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但颈部、背部出现皮疹增多并伴有瘙痒，给予对症治疗无缓解，请皮肤科会诊后疑为结核药物过敏所致皮疹;停用抗结核药物3 d 后皮疹仍有增多趋势，再次请皮肤科会诊后考虑皮疹可能为SLE 所致，但属非典型SLE 皮疹，遂再次加用抗结核药物，同时加用甲基强的松龙静滴40 mg/d(此时HBV-DNA 已下降至5.29 ×103copies/mL)。1 周后患者皮疹逐渐消退，亦无其它系统损害加重的表现，患者好转出院，出院后继续给予抗结核、抗病毒治疗，并口服强的松50 mg/d，门诊随访及定期复查。

2 讨论

本病例以发热、咳嗽为首发症状，随后出现颜面及双下肢浮肿，面颊蝶形红斑，背部、手部皮疹等，结合临床及辅助检查诊断明确。SLE 是一种累及多脏器的、多形性自身免疫性疾病，好发于育龄期青年女性［3］，感染是SLE 发病率和死亡率的一个重要原因。狼疮活跃、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的使用是SLE 合并感染的主要危险因子［4］，同时绝大部分狼疮病人在患有严重或者全身感染时也会引起狼疮本身的活跃［5］。而本例尿路感染没有明显的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，容易不引起重视甚至造成漏诊。本例SLE 合并血行播散型肺结核，病情凶险，不及时正确诊治以控制患者肺部结核杆菌的血行感染，将严重影响其预后，甚至直接危及患者生命。结缔组织疾病本身存在免疫系统的异常以及糖皮质激素等免疫抑制剂的长期应用，使得机体的天然免疫及获得性免疫功能下降，易导致结核菌入侵人体后大量繁殖并侵入血管或淋巴管播散到全身各个器官，尤其侵犯到脑膜，病死率则明显升高。所以，对此患者结核感染的及时有效控制尤其重要。

SLE 患者需长期使用皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗，但本例患者为慢性HBV 携带者，且HBVDNA 载量高，在治疗过程中，机体免疫功能低下，HBV 复制更加活跃，大量的HBV 攻击肝细胞并致肝细胞大片坏死，从而有诱发肝衰竭的可能。Rossi等［6］报道，HBsAg 阳性患者使用皮质激素或免疫抑制剂发生严重肝损伤或重症肝炎的发生率为20% ～50%，预防使用抗病毒治疗者可预防肝炎病毒再激活导致的肝损伤发生。因此我们必须采取快速有效的抗病毒治疗方案，为SLE 当前及长期使用皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗解除后顾之忧。另外值得注意的是，HBV-DNA 阳性患者病毒复制活跃，抗结核治疗后肝损害发生率更高。徐风等［7］对268 例肺结核合并HBV 血清标记物阳性患者抗结核化疗前后进行血清HBV-DNA 及肝功能检测发现，HBVDNA 阳性结核患者组抗结核治疗后肝损率(95%)明显高于HBV-DNA 阴性结核患者组抗结核治疗后肝损率(10%)，其中HBV-DNA 阳性结核患者组有4 例均死于肝衰竭。故结核药物的使用极有可能成为本例患者出现肝脏损害甚至肝衰竭的主要诱发因素，权衡血行播散型肺结核的凶险，与家属充分沟通后使用抗结核药物，同时联合抗病毒治疗，并密切监测肝功。此外，在抗结核治疗期间患者出现皮疹增多的现象，国内外均有结核药物引起剥脱性皮炎的报道，此时临床医师应提高警惕，并与其SLE 本身所致皮疹鉴别，以便做出正确的诊疗思路及治疗方案。

［1］ Ng WL，Chu CM，Wu AK，et al.Lymphopenia at presentation is associated with increased risk of infections in patients with systemic lupus erythematosus［J］.QJM，2006，99(1):37 －47

［2］ Ruiz-Irastorza G，Olivares N，Ruiz-Arruza I，et al.Predictors of major infections in systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Res Ther，2009，11(4):R109

［3］ Bertsias GK，Salmon JE，Boumpas DT.Therapeutic opportunities in systemic lupus erythematosus:state of the art and prospects for the new decade［J］.Ann Rheum Dis，2010，69(9):1603 －1611

［4］ Petri M.Infection in systemic lupus erythematosus［J］.Rheum Dis Clin North Am，1998，24(2):423 －456

［5］ Vargas PJ，King G，Navarra SV.Central nervous system infections in Filipino patients with systemic lupus erythematosus［J］.Int J Rheum Dis，2009，12(3):234 －238

［6］ Rossi G，Pelizzari A，Motta M，et al.Primary prophylaxis with lamivudine of hepatitis B virus reactivation in chronic HbsAg carriers with lymphoid malignancies treated with chemotherapy［J］.Br J Haematol，2001，115(1):58 －62

［7］ 徐 风，王正春，王燕华，等.血清HBV-DNA 阳性肺结核患者化疗肝功能损害的观察［J］.中国热带医学，2009，9(8):1464 －1465，1482