颈胸段脊柱骨折的手术治疗

王伟刚，张 群，陈阳斌

(1.泸州医学院附属医院骨科，四川泸州 646000;2.陕西安康市中心医院骨科，陕西安康 725000)

由于颈胸段骨折处于颈、胸椎体移行处，兼有颈、胸椎的各自特点，手术操作时具有一定的复杂性［1］。于是我们将从2005年1月至2011年1月，采用后路钉棒系统固定，或(和)前路减压、肽笼植骨内固定治疗的28例患者情况报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组患者28例，其中，男性19例，女性9例;年龄20～75岁，平均年龄46.5岁。其中车祸伤16例，高处坠落伤9例，3例重物砸伤。C6爆裂骨折10例，C6～C7骨折(图1)6例，C7爆裂骨折4例，C7～T1骨折脱位6例，T1爆裂骨折2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前采用CT扫描加立体成像 矢状位上观看颈胸段椎弓根的位置、方向及其角度的解剖的关系;横断位像观察椎弓根的内外径及椎弓根的位置［2］。

1.2.2 手术方式 运用后路钉棒系统18例，Ⅰ期后路结合侧前路椎体次全切、钛笼椎间融合、钛板内固定术10例，手术采用全麻。单纯后路患者俯卧位，固定后正中切口，切开皮肤、皮下组织，逐层分离。将两侧的肌肉行骨膜下剥离，充分显露相应节段椎体。经颈椎横突斜坡移行处外缘进钉，打磨骨皮质，并制定钉道。左、右钉道呈“八”形，倾斜约10°，深度2.5 cm左右为宜。之后根据颈胸段的稳定性决定是否加用钉棒。胸椎横突斜坡移行处容易辨认，钉道的选择点空间较充余，损伤脊神经的可能性减低。通常可选取关节突关节中点下方1.0 mm，钉道方向为内下倾20°左右。钉道制备时如感较顺畅，无抵抗感则可能进入松质区或偏离椎体，不可用力过猛，以免损伤脊髓、血管、穿破椎体。钉道制备后，不应反复改变方向，以免钉道改道或钉道过大，失去稳定性。正常钉道制备好后，探查底部则坚实，道壁完整，未突破椎体皮质。根据所需长度选取椎弓根螺钉拧入固定;若钉道宽松，又无法另选钉道，必要时可用少许松质骨填充后再拧入螺钉，固定好后，C形臂透视有无穿破椎体皮质或压迫脊髓、血管。钉道的选择点骨折畸形明显，则可咬除畸形椎板，直接将螺钉从椎弓根处拧入，避免盲目、多次制道的损伤。

前后联合入路时可先从后路入手，恢复脊柱的失稳，为前路的减压、钛笼植骨固定打好基础，但颈胸段前路手术入路复杂，易损伤气管、食管、肺组织或心脏大血管、副神经、膈神经、迷走神经等。如胸锁乳突肌斜切口则涉及颈动脉三角(颈动静脉、迷走神经)、肌三角(气管、食管)、锁骨上三角(锁骨下动静脉、臂丛、膈神经)、枕三角(颈丛、副神经)等。从胸锁乳突肌斜切口到达胸骨切迹附近，逐层切开皮肤，浅、深筋膜，暴露颈阔肌、胸锁乳突肌，并断开肩胛舌骨肌，小心分离，避免损伤三角内血管、神经。从肌间隙进入后，经血管鞘间隙，结扎其后外侧的甲状腺下动脉并避免伤及紧贴气管壁两侧的喉返神经。如损伤就会引起声音嘶哑或呼吸困难。椎体前筋膜打开后，C5～T2椎体便可显露，注意牵拉开头臂静脉和颈总动脉。然后可C形臂透视确定需要切除的位置，骨折畸形椎体邻近的2个椎间盘可先清除，然后咬除骨折椎体的大部分骨折，清除残存的椎体后缘骨质，解除对脊髓、神经根的压迫，并制成了一长方形骨槽(图2)。再取髂骨咬成骨条填入钛笼，钛笼应略大于骨槽2.0 mm，深度不超过1.4 cm。

1.3 观察项目与评价方法

术后3 d观察置入的椎弓根螺钉位置、钛笼植骨的愈合情况。据ASIA标准分级脊髓神经的恢复程度。

1.4 统计学分析

应用SPSS13.0软件，也对JOA评分进行配对t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 螺钉置入及钛笼植骨情况

所有患者获得1～6年的随访，平均随访3年。共植入颈椎椎弓根螺钉72枚(C514枚，C618枚，C740枚)，胸椎椎弓根置入螺钉34枚(T124枚，T210枚)，无脊神经、血管损伤。术后3 d CT检查提示:颈椎10枚螺钉(13.9%)穿破椎弓根皮质，其中7枚(11.1%)穿到椎弓根外侧，1枚(1.4%)穿到上侧皮质，1枚(1.4%)穿到椎弓根下侧;胸椎螺钉4枚(11.8%)穿到胸椎椎弓根，其中3枚(8.8%)穿到其外侧缘，1枚(2.9%)穿到内侧缘，无病理表现。Ⅰ期后路椎弓根螺钉技术结合侧前路椎体次全切、钛笼椎间融合、钛板内固定术10例患者均达到骨性融合，时间约为术后4～6个月［3］。末次随访时其生理弧度改善，内置物未见断裂、脱落等。据ASIA评分脊神经功能改善约3.9个分级，见表1。

表1 28例患者手术前后ASIA评分

2.2 JOA评分

术后6个月进行JOA评分为(13.4±2.3)分，和术前相比提高(6.5±2.0)分，差异有统计学意义(t=6.14，P ＜0.05)。

3 讨论

椎弓根螺钉置入、钉道制备要按照颈胸段椎体的特点和骨折、脊柱失稳的程度，综合考虑。钉道的制备应避免反复多次或穿破椎体皮质，以免加重脊髓损伤。钛笼应略大于骨槽，以确保植入的稳定性，不易移位，避免钛笼脱出压迫神经。钛笼内植骨，不宜太多或过少，都不利于植骨的融合。椎弓根螺钉置入时，要选好进钉点位置，以确保置入的螺钉固定稳定可靠，又未穿破椎体皮质，未损伤脊髓神经、血管。因此，术前需仔细研究影像资料，熟知颈胸段椎弓根的特点、关节突关节、横突斜坡的不同情况;综合考虑螺钉的长度，大小;钉道的方向、深度，确保置入位置准确、方向正确、深度合理、一次成功、效果确切。

颈胸段骨折移位后路手术需注意的情况:外伤致颈胸段骨折常常合并有椎体的下关节突移位至下一节椎体上关节突的前方造成交锁，复位时往往比较困难，这又加重脊柱的失稳、畸形、脊髓的压迫损伤。因此不能进行复位时可将撕裂的关节囊切除，清楚地显露椎体的椎弓根、横突斜坡等，避免盲目复位、制备钉道造成的脊柱脊髓进一步损伤，并为椎弓根螺钉的准确有效固定做了保障［4］。如果下、上关节突交锁切开关节囊后仍不能复位，可切除交锁的下一节椎体的上关节突进行复位固定，然后可行前路减压［5］、钛笼植骨、钛板内固定术。

颈胸段骨折由于其处于颈段、胸段椎体的移行处，加之其前方的有交感、副交感神经链、膈神经、迷走神经、迷走神经发出的喉返神经、出入心脏的大动静脉，食管、气管、胸骨柄及其锁骨等，前方入路手术难度加大，并发症多，创伤大，因而前路是一种挑战性的入路。而且，颈胸段由于其解剖特点，椎管壁与硬膜囊之间的空隙相对较小，暴力造成骨折时，易发生脊髓的损伤及造成脊柱失稳。因此术者要熟知颈胸段脊椎的解剖特点及其相应的位置比邻关系，熟练螺钉、钛笼、钛板置入技巧［6-7］，减少对临近神经、血管、器官的干扰及损伤，达到快速、准确、安全、有效的内固定置入。通过前路手术，清除了压迫脊髓的碎骨块，恢复了脊柱的生理曲度，增加了脊柱的稳定性，减少了远期并发症，为脊髓损伤的减轻［8-10］创造了条件。手术入路可选取左或右胸锁乳突肌内侧切口，但右侧入路，由于右侧喉返神经绕右锁骨下动脉上行，易被损伤，而左侧入路，喉返神经则绕主动脉弓上行，损伤可能性较小，故以左侧入路为主。

［1］ Jang SH，Hong JT，Kim IS，et al.C7posterior fixation using intralaminar screws:early clinical and radiographic outcome［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，48(2):129-133

［2］ Lu S，Zhang YZ，Wang Z，et al.Accuracy and efficacy of thoracic pedicle screws in scoliosis with patient-specific drill template［J］.Med Biol Eng Comput，2012，50(7):751-758

［3］ Hamilton DK，Smith JS，Reames DL，et al.Safety，efficacy，and dosing of recombinant human bone morphogenetic protein-2 for posterior cervical and cervicothoracic instrumented fusion with a minimum 2-year follow-up［J］.Neurosurgery，2011，69(1):103-111

［4］ Kretzer RM，Hu N，Kikkawa J，et al.Surgical management of twoversus three-column injuries of the cervicothoracic junction:biomechanical comparison of translaminar screw and pedicle screw fixation using a cadaveric model［J］.Spine，2010，35(19):948-954

［5］ Wen S，Wong IO，Long MJ，et al.Effectiveness of Three Surgical Decompression Strategies for Treatment of Multilevel Cervical Myelopathy in Three Spinal Centres in China:A Retrospective Study［J］.Spine，2012 Feb 23.［Epub ahead of print］

［6］ Wu XD，Wang XW，Yuan W，et al.The effect of multilevel anterior cervical fusion on neck motion［J］.Eur Spine J，2012，21(7):1368-1373

［7］ Fuentes S，Malikov S，Blondel B，et al.Cervicosternotomy as an anterior approach to the upper thoracic and cervicothoracic spinal junction［J］.J Neurosurg Spine，2010，12(2):160-164

［8］ Liu YL，Hao YJ，Li T，et al.Trans-upper-sternal approach to the cervicothoracic junction［J］.Clin Orthop Relat Res，2009，467(8):2018-2024

［9］ Zheng HY，Liu C，Yao JH，et al.Clinical study of time limit for surgical decompression in acute spinal cord injury［J］.Chinese Journal of Bone and Joint Injury，2012，10(7):577-579

［10］ Liu QY，Gou L，Lin T，et al.An Anterior Decompression and Internal Fixation with Locking Plate in the Treatment to Injured Anterior Cervical Vertebra［J］.Journal of North Sichuan Medical College，2008，23(1):31-33