胎盘植入的保守性治疗

张科荣，陶建华，范 波，蒋 静，夏智勇，敬 巧，黄 锦，陈小芬

(1.川北医学院附属医院妇产科;2.川北医学院寄生虫教研室，四川南充 637000)

胎盘植入发生率低，是妊娠严重的并发症之一，可引起严重的产后大出血、感染，甚至危及到产妇生命。胎盘植入分为:粘连性胎盘(绒毛附着于子宫肌层)，植入性胎盘(绒毛侵入子宫肌层)，穿透性胎盘(绒毛穿透子宫肌层达浆膜层)。尽管产科手术技巧和抢救技术有很大提高，但由于剖宫产率上升，刮宫次数增多，胎盘植入发生率有明显上升趋势。本文就胎盘植入的保守治疗新进展综述如下。

1 胎盘植入的病因和危险因素

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层［1］。近年来，其发生率有明显上升趋势，发生率各家报道不一。美国妇产科学会2002年报道为1/2 500［2］。北京妇产科医院薛晴等［3］2004年报道为1/1 000，国内最新报告的发生率为 79.7/10 万［4］。

任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入。Dare等［5］的研究指出，前置胎盘是胎盘植入的一个独立危险因素;国内罗利、高凤霞等［6-7］报道与上述相似;张力等［8］报道前置胎盘并发胎盘植入的发生率约10.3%。子宫手术史:如剖宫产术后、子宫肌瘤剔除术后，当胎盘附着于子宫切口疤痕处时也可见子宫内膜发育不良形成胎盘植入［9］。另外，导致子宫内膜损伤的常见因素有:人工流产术、药物流产术或中晚孕引产时刮宫过度，可将子宫内膜基底层破坏，当再次妊娠时，由于着床处蜕膜发育不良或缺如，绒毛可直接植入子宫肌层;当上述宫腔操作后伴有宫腔感染者再次妊娠子宫内膜发育不良易致胎盘植入。罗利等［6］认为高龄等亦可能为胎盘植入的高危因素。

2 胎盘植入的诊断

目前产前很难对胎盘植入进行诊断，需通过病理检查确诊。辅助检查方法包括母血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、B超、彩色多普勒、能量多普勒、磁共振成像(MRI)等［10］。胎盘植入的孕妇，虽然血中 AFP、CK检查是无创性，但缺乏特异性。三维或四维B超检查可见:宫腔内见团块状高回声胎盘影像，胎盘下肌层均菲薄，胎盘与肌层间无明显分界，完全性植入者肌层消失;胎盘内可见血流信号，记录到低阻力滋养层周围血流频谱。故胎盘附着处子宫肌层消失，胎盘后间隙消失，植入处丰富半环状彩色血流信号［11］是其主要特征。胎盘植入产前B超诊断率低，约12%左右［6］。Chou等［12］应用经腹彩超前瞻性地研究了80例前置胎盘患者，其诊断胎盘植入的敏感性和特异性分别为82.4%和96.8%。产后超声诊断率明显高于产前，占81%［11］。治疗后，超声亦作为检测治疗效果的不可缺少的手段。MRI只是在胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义［8］。难以在一般人群中做出诊断［13］。能量多普勒可用来更好的描绘前置胎盘并发胎盘粘连、植入时胎盘的脉管系统，可观察到更大的血管树枝状模型来显示广泛的不规则的胎盘血流灌注区域。

3 保守性治疗

3.1 药物保守治疗

胎盘植入药物保守治疗指征:生命体征平稳、凝血功能正常，出血量少不危及生命，非穿透性植入胎盘，有保留子宫意愿［14］。

药物保守治疗时，应告知患者及家属当治疗过程中出现药物难以控制的大出血则应改用其他治疗方法或随时切除子宫;且应告知药物副作用及观察指标，药物保守治疗观察时间长，费用相对较高。签字取得患者及家属的配合。

药物保守治疗的药物有MTX、5-Fu、米非司酮(RU-486)、依沙吖啶及中医中药等。

3.1.1 MTX及5-Fu均为抗代谢类抗肿瘤药 抑制DNA合成及细胞复制，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。

米非司酮抑制孕酮的活性，引起蜕膜和绒毛变性，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。

MTX、5-Fu可静脉使用、肌注、局部用，米非司酮为口服。

MTX的给药途径和剂量，可因胎盘植入的部位和面积大小而异。胎盘植入面积大且合并感染者采用静脉给药，此法毒性大。可用MTX20 mg加生理盐水100 mL静脉滴注1次/d共5次。或MTX50 mg肌肉注射隔日1次共3次［15］。植入面积小且位于子宫下段接近宫颈内口者，可经宫颈局部给药或在剖宫产术中直视下局部注射MTX20～30 mg，此法全身毒性小。MTX经肾排泄快，对月经周期影响小［16］。

亦可采用下列方法:部分胎盘植入，给于米非司酮25 mg 2次/d连服10 d;完全性胎盘植入且肌壁薄，单用MTX50 mg肌注隔日1次共3次;或MTX联合RU-486治疗法:予MTX 50 mg肌注隔日1次共3次，米非司酮25 mg 2次/d连服7～10 d药物保守治疗，均无明显副作用［14］。

如5-Fu局部给药可明显减少不良反应。丁依玲等［17］报道:以5-Fu 250 mg超声引导下局部注射，1周2次;加用MTX 20 mg肌注，1次/d，连用5 d，效果显著，弥补了单一用药的不足。

刘小燕等［18］报道:向宫腔内注入1%依沙吖啶注射液10 mL，1周后可以重复用药，最多不超过3次，效果满意。

3.1.2 中医中药 祖国医学博大精深，杜静轩等［19］利用生化汤加味天花粉保守治疗胎盘植入获得成功。天花粉20 g加用生化汤(当归25 g，川芎9 g，桃仁 15 g，炮姜 6 g，炙甘草 10 g，红花 10 g，五灵脂10 g，益母草20 g)口服，100 mL/次，2次/d，10 d为一个疗程。生化汤是:活血化瘀、温经止痛、养血生气;加味天花粉可增加生化汤的疗效。天花粉是植物蛋白，进入人体后可特异性作用于胎盘绒毛组织，与天花粉蛋白接触即变性坏死，而合体滋养层细胞变性坏死最严重，滋养细胞崩解充塞绒毛间隙，使血流停滞、纤维蛋白沉淀。滋养层细胞坏死后自然排出或吸收，达到保守治疗胎盘植入的目的。

亦有人［20］单用天花粉肌肉注射的方法治疗胎盘植入获得成功。天花粉2.4 mg肌肉注射Bid×3 d，同时予地塞米松5 mg肌注抗过敏。

3.2 保守性手术治疗

适于生命体征稳定，患者有保留子宫意愿，无活动性出血或通过保守性手术治疗后出血较少的患者。仍应告知患者及家属治疗过程中可能出现难以控制的大出血随时切除子宫。签字取得患者及家属的配合。

3.2.1 剖宫产术中发现胎盘植入可行局部挖除，缝扎止血 若植入范围小于4～5 cm2，非穿透性植入，植入部位未在宫底，出血量不多可采取植入灶局部切除缝合。在缝合止血的前提下再行子宫B-lynch缝合，可有效地压迫子宫的血管阻断子宫动脉下行支的血供，达到压迫止血的目的。术后加强抗炎及促宫缩治疗。

3.2.2 宫腔镜电切术 近年来可见宫腔镜电切术治疗胎盘植入的相关报道［21-22］。选择静脉麻醉或术前基础麻醉、镇静。结合B超将胎盘定位，确定胎盘的大小、位置、与子宫浆膜层的关系，由同一手术医师施术，在宫腔镜直视下用电极将胎盘组织分数次切除，并用卵圆钳钳夹胎盘组织。对于经过反复清宫、药物保守等治疗无效者，是一种非常好的选择方法。但对于胎盘植入物体积较大、剖宫产术后不久、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者均不宜马上行宫腔镜电切术［23］。

3.2.3 凝血酶纱条宫腔填塞 产后出血时利用宫腔填塞纱条止血是处理子宫收缩乏力常用的传统方法。纱条填塞宫腔可刺激子宫收缩，同时也可压迫胎盘剥离面止血。赵丹青等［24］利用此法治疗胎盘植入获得较好效果。

3.2.4 介入治疗 超选择性子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)已成为治疗胎盘植入的重要方法。国内有多家医院［25-27］利用介入超选择性子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞治疗胎盘植入均获得满意疗效。

子宫动脉灌注(MTX是目前主要药物)及栓塞治疗是通过选择性子宫动脉造影，准确地将药物通过血管注入胎盘植入部位，同时栓塞血管。减少子宫胎盘之间的血供，在减少抗肿瘤药物剂量的前提下，使胎盘滋养叶细胞经药物和缺血双重措施而快速减灭，可预防植入性胎盘导致的子宫破裂或胎盘剥离时致命的大出血，使彩色超声引导下清宫术的出血量减少，降低了手术的难度和风险。作为保守治疗手段适用于引产、自然分娩等阴道出血较多的胎盘植入患者，既可以有效的控制出血，又能通过化疗药物的作用使植入的胎盘组织变性坏死。

子宫动脉注入MTX，可使药物直接进入植入的胎盘组织内，避免首过效应，提高局部药物浓度。栓塞子宫动脉，阻断了胎盘的血供来源，使绒毛组织在短时间内变性、坏死，显著提高MTX的化疗疗效。

介入治疗中，在栓塞子宫动脉前行子宫动脉造影可进一步明确胎盘植入的诊断。表现为:局限性血管增多、紊乱的染色灶，部分可见造影剂“血管湖”状浓聚或外溢。子宫动脉栓塞后造影显示紊乱增粗的子宫血管消失，子宫动脉近端呈“残根状”。因此任葆胜，任葆胜等［25］提出胎盘植入的诊断标准为:产后胎盘未能全部娩出;B超检查提示胎盘植入;数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)双侧子宫动脉造影见动脉期子宫动脉远端存在异常染色，实质期子宫壁造影剂浓聚或外溢;排出组织病理检查为退变的胎盘绒毛及蜕膜组织。其丰富了胎盘植入的诊断方法。

介入治疗后的主要并发症有:轻度的发热和下腹部疼痛，食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道反应，未见血尿、剧烈腹痛等严重并发症。动脉灌注化疗可使局部组织的药物浓度提高2.8倍，并使局部组织内保持较长时间的药物浓度，减少药物的副作用［28］。

保守治疗后胎盘在不同时间段排出或经清宫排出。少量胎盘组织亦可被吸收。但曲军英等［29］报道1例完全性植入胎盘，产后MTX治疗胎盘未排出，8个月后行宫腔镜检查发现胎盘植入部位已大部分修复，该患者2年后足月妊娠并顺产。

胎盘植入的保守治疗有多种方法，可根据具体情况(如医院设备、技术条件等)决定治疗方案。在保守治疗前，治疗中及治疗后均有可能出现大出血，必要时需行子宫切除挽救患者生命。目前子宫切除仍是治疗胎盘植入的主要手段。

4 胎盘植入的预防

胎盘植入是一种严重威胁孕产妇生命的产科合并症，由于其发病率低，产前确诊难，很容易漏诊。但根据其好发因素，应尽量做好预防。如降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，作好避孕，避免多次人流、刮宫。对有高危因素者，应完善产前检查，做好充分的分娩前准备工作。

［1］ 乐 杰.妇产科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2008.118-205

［2］ ACOG Committee opinion.Placenta accrete［J］.Obstet Gynecol，2002，99(8):169-170

［3］ 申恒春，倪瑞芳.胎盘植入高危因素及诊治进展［J］.职业卫生与病伤，2008，23(2):104-106

［4］ 吉 卉.胎盘植入17例临床分析［J］.天津医药，2008，36(8):646-647

［5］ Dare FO，Oboro VO.Risk factors of placenta in lie，Nigeria［J］.Niger Postgrad Med，2003，10(1):42-45

［6］ 罗 利，黄毅岚，谭世桥.胎盘植入25例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2007，9(23):564-565

［7］ 高凤霞，于 松.植入性胎盘45例临床分析［J］.中华现代妇产科学杂志，2006，3(12):1109-1111

［8］ 张 力，李 萍，何国琳.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值［J］.中华妇产科杂志，2006，12(41):799-801

［9］ 张乃广，徐春玲，方云霞.超声诊断胎盘植入［J］.中国超声医学杂志，1998，14(6):69-70

［10］程贤鹦，程 丽，张丽娟.保守性手术治疗胎盘植入的新进展［J］.实用妇产科杂志，2009，4(25):209-211

［11］姚辉梅.彩色多普勒血流显像对胎盘植入的诊断价值［J］.医药论坛杂志，2010，31(5):105-106

［12］ Chou MM，Ho ES，Lee YH.Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by trans abdominal color Doppler ultrasound［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，15(1):28-35

［13］ Clouqueur E，Rubod C，Paquin A，et al.Placenta accreta:diagnosis and management in a French high-level maternity［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2008，2(3):152-153

［14］许剑利，王晓东，徐克惠，等.药物保守治疗胎盘植入病例分析及文献复习［J］.华西医学，2006，21(4):703-704

［15］ Kimberly B，Alain G，Marie FD.Failure of methotrexate and internaliliac balloon catherization tomanage placenta percreta［J］.Obstet Gyneco1，2002，99(2):981-982

［16］ Adair SR，Elamin D，Tharmaratnam S.Placenta increta:conservative management a successful outcome 1 case reportand literature review［J］.Maternal Fetal and Neonatal Medicine，2004，15(5):275-278

［17］丁依玲，彭 梅.3种方法保守治疗胎盘植入19例的比较［J］.中国妇幼保健，2005，102(19):2501-2502

［18］刘晓燕，姜云霞，隋延霞.依沙吖啶宫腔注入法治疗胎盘植入的临床观察［J］.中国基层医药，2006，13(9):56-57

［19］杜静轩，杨俊平.生化汤加味治疗胎盘植入37例临床分析［J］.青海医药杂志，2011，41(5):77-78

［20］王粉香.天花粉治疗胎盘植入23例临床分析［J］.中国现代医药杂志，2008，10(11):46-48

［21］ Hatfield JL，Brumsted JR，Cooper BC.Conservative treatment of placenta accrete［J］.J Minim Invasive Gynecol，2006，13(6):510-513

［22］陈志芳，丁 岩.B超监测下宫腔镜电切治疗胎盘植入18例临床分析［J］.中国内镜杂志，2008，14(12):1299-1300

［23］张洪文，陈蒲香，吴宜林.宫腔镜电切术治疗难清除性胎盘残留临床分析［J］.生物医学工程与临床，2007，11(5):376-378

［24］赵丹青，雷后康，孟荣琼，等.用凝血酶纱条宫腔填塞联合米非司酮治疗胎盘植入［J］.贵阳医学院学报，2006，31(2):176-177

［25］任葆胜，杨正强，冯耀良，等.双侧子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入性产后出血的临床应用［J］.南京医科大学学报(自然科学版)，2011，31(8):1235-1237

［26］陈 毅，谢春明，杨敏玲.子宫动脉化疗栓塞术联合刮宫术治疗胎盘植入的临床分析［J］.当代医学，2010，16(17):322-324

［27］曾志斌，明建中，沈比先，等.经子宫动脉途径介入治疗植入性胎盘［J］.中国介入影像与治疗学，2010，7(2):101-103

［28］ Bodner LJ，Nosher JL，Gribbin C，et al.Balloon 2 assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accrete/percreta［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2006，29(3):354-361

［29］曲军英，谢兰琴，马炎辉.胎盘植入［J］.国外医学妇产科学分册，1998，25(6):333-335