不同年龄阶段功能性子宫出血的中西医诊治进展

2013-03-31卢美俞超芹翟东霞

长春中医药大学学报 2013年1期

卢美，俞超芹，翟东霞

(1.第二军医大学中医系，上海 200433；2.第二军医大学附属长海医院中医科，上海 200433)

功能失调性子宫出血(简称功血)，是由于下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血[1]，临床表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大量出血。功血可分为无排卵型和排卵型两类，前者是排卵功能发生障碍，好发于青春期及更年期；后者系黄体功能失调，多见于育龄期妇女，该病属于中医“崩漏”范畴。传统中医理论认为各年龄段女性生理情况不同，青春期女性多数肾气未实，育龄期女性易于肝郁气滞，围绝经期女性偏于脾胃虚弱，正如《素问·病机气宜保命集·妇人胎产论》中指出“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”。因此，对功血分年龄阶段治疗尤为重要。

1 青春期功血

1.1 中医疗法青春期少女这一年龄段肾气处于未充、未实的阶段，肾的阴阳转化功能尚未健全,如《傅青主女科》谓：“经本于肾”，“经水出诸肾”,因肾气盛，任通冲盛，月事才能以时下。由于青春期女性肾气本偏弱，天癸初至,冲任未盛,如果再兼有饮食失度、起居不慎，肾气进一步损伤，致使肾虚封藏失司，冲任失固，不能制约经血，进而引发崩漏。因此青春期功血的中医治疗以补肾为主。肾为先天之精，脾为后天之本，先天之精只有在后天脾气的不断充养下才能源泉不绝。脾又主统血，血液只有在脾气的统摄下，才能循经而不妄行。所以补肾同时，又当佐以健脾。在具体治疗时，如果患者处于血崩暴下时宜用大剂量补气滋阴摄血之品先塞流固脱以治标；而待出血减少或停止后，采用以补肾为主的中药以澄源复旧。蔡方英[2]通过对48例患有青春期功血的患者在出血控制后运用滋肾养阴调冲法调整月经周期,治疗结果总有效率达87.5%。岑怡[3]通过运用自拟调经方1、2号治疗青春期功血50例，连续治疗3个月经周期后临床疗效总有效率为88.0%，与对照组运用补佳乐和安宫黄体酮比较，差异无统计学意义。调经方中以淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉补肾益精血，共为君药；党参、黄芪、阿胶、熟地黄益气养血，共为臣药；白术、陈皮、薏苡仁健脾理气，共为佐药；经期加用益母草、生蒲黄等化瘀止血；非经期加用仙鹤草等补虚止血。因此治疗青春期功血采用补肾疗法切实有效，现代研究[4]证明补肾中药可以通过调控肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴，从而达到调节卵巢内分泌功能的目的，促使卵泡正常发育，治疗功血。

1.2 西医疗法西医治疗青春期功血主要着眼于出血阶段采用性激素迅速有效的止血。青春期功血一般是由于青春期下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，垂体分泌促卵泡生成素(FSH)呈持续性低水平,促黄体生成素(LH)无高峰形成，虽有较多的卵泡生长，却不能排卵，导致无排卵性功血的发生。通常由学习工作压力过大、精神紧张、体质虚弱、营养不良等因素而诱发。因为没有排卵，黄体无法生成，孕激素的水平较低，在缺乏孕激素抑制子宫内膜生长和周期性子官内膜脱落的情况下，子宫内膜异常增生的同时缺乏相应的组织支持，子宫内膜非常脆弱，可发生自发性表浅突破性出血，加上小动脉缺乏螺旋化，收缩力弱，造成流血时间延长，流血量增多，局部凝血机制异常以及血栓素和前列环素的分泌失调使出血更不易停止[5]。对于出血较多或出血时间较长又不适合刮宫的青春期患者，西医采用“子宫内膜修复法”，即使用大剂量雌激素迅速使子宫内膜生长，短期内修复创面以止血。临床上可口服结合雌激素(倍美力)或戊酸雌二醇(补佳乐)。针对少量出血者可采用孕激素占优势的口服避孕药。出血停止后采用雌、孕激素序贯法调整月经周期(即人工周期)。

值得注意的是，青春期功血的治疗目标虽重在调整周期，建立排卵功能以防复发，但不强调此期少女一定要排卵。因为青春期非生殖的最佳年龄，可让机体在自然状态下肾气逐渐充盛[6]。因此临床治疗时一般不使用促排卵药，但出于调整月经周期的需要,在血止后需要服用较长时间的性激素，常会造成恶心、呕吐、头晕、乳房胀痛等不良反应，机体自身的内分泌功能往往会受外源性激素的干扰。因此运用中西医结合的方法治疗青春期功血既可以在出血期迅速止血，又可以避免出血后为调整月经周期使用较多性激素所产生的相关不良反应，以及兼顾患者的对激素药物的使用顾虑。

2 育龄期功血

2.1 中医疗法育龄期妇女由于经、孕、产、乳数伤于血，血伤则肝失濡养，或者怒动肝火疏泄太过，易致经水不调，崩中漏下。且妇女此间工作或家务繁杂，操劳较多，情志容易不畅，使肝气郁而不达，气滞血瘀。因此中医治疗此年龄段的功血以养肝舒郁为主。高向红等[7]运用归芪调经胶囊治疗育龄期功血40例,总有效率达87.5%。该胶囊以疏肝养血为主，佐以补肾调经，全方当归、川芎、白芍养血柔肝，柴胡、荆芥、香附疏肝解郁，黄芪、山药、茯苓健脾益气，熟地黄、菟丝子、淫羊藿补肾益精。李书香[8]认为,有排卵型功血基本病机为肝气郁结、热灼冲任、气血两亏、瘀阻胞络，其采用疏肝清热补血化瘀法治疗106例有排卵型功血总有效率达94.3%。朱南孙[9]亦强调育龄期功血患者治疗重在调肝理冲任，其针对肝郁化火型患者治以清肝开郁止血调经，方用平肝开郁止血汤，或滋水清肝饮。药用柴胡舒肝调理冲任，白芍、当归养血柔肝，生地黄、牡丹皮凉血止血，三七、益母草化瘀止血，收缩胞宫。与青春期少女不同的是，育龄期妇女往往有生育要求，故血止后宜调周促排，促进受孕。运用中药调整月经周期可有效帮助妇女恢复排卵功能。司徒仪[10]认为，在患者卵泡晚期配合舒肝行气活血药以促进排卵，从而使患者恢复其按期排卵的生理常态。值得注意的是，育龄期功血复旧期的治疗尤为重要，因为此年龄段女性常因崩漏，周期不规则，排卵紊乱，而致受孕几率降低，因此从根源上治疗功血并在痊愈后调整患者的月经周期是十分重要的。

2.2 西医疗法西医治疗育龄期功血在症状期与青春期功血治疗相似，采用雌激素或孕激素迅速止血，血止后，针对育龄期妇女要求生育者可适当使用促排卵药物。当患者内源性雌激素较低时，使用雌、孕激素序贯法，建立人工周期,即在月经期或黄体酮撤退出血的第5天口服戊酸雌二醇片(补佳乐)，服至2周左右加服孕激素(黄体酮)5 d,停药后5～7 d月经来潮，此为1个周期，连用2～3个周期，部分患者可自发排卵[11]。而针对具有内源性雌激素不低的患者可运用孕激素后半周期疗法。但临床上使用雌、孕激素序贯疗法的情况较多。

3 围绝经期功血

3.1 中医疗法围绝经期妇女肾气由盛渐衰，“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，因此更加依赖后天的水谷之气。故中医治疗围绝经功血以健脾为主，在健脾的同时佐以补肾填精之品[12]。邓高丕[13]通过对近10年有关中医治疗围绝经期功血的文献整理，发现辨证分型中脾肾亏虚型占33.1%。王淑英[14]通过运用毓麟珠加减1、2号方治疗更年期功血患者61例，治愈率70.49%；与对照组采用宫血宁及复方甲地孕酮治愈率49.12%相比，差异有统计学意义(P<0.05)。证实了毓麟珠治疗更年期功血安全有效。该方中主要运用党参、白术、茯苓、白芍健脾益气，佐以熟地黄、菟丝子、续断、杜仲温养肝肾，甘草调和诸药。出血期加棕榈炭、炒蒲黄收敛止血，血止后加四物汤活血养血。刘娅[15]运用固崩止血汤治疗更年期功血40例，该方健脾以固其本，止血以治其标，其总有效率达95.0%。同时治疗更年期功血的部分中药又能够改善围绝经期心烦失眠、烘热盗汗、腰酸乏力等伴随症状，如二仙止崩汤。

3.2 西医疗法西医认为绝经过渡期功血是由于卵巢功能衰退，卵泡逐渐耗竭，卵泡虽能发育，但不能成熟，无黄体形成，极少孕激素分泌。存留卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈减弱，于是促性腺激素含量升高，但也不能形成排卵前高峰，不能排卵。子宫内膜受单一雌激素的刺激而缺乏孕激素的拮抗与保护，内膜层持续增生或增生过长而引起雌激素撤退或突破性出血。因此更年期功血以止血、减少血量，防止子宫内膜病变为原则。患者尽管雌孕激素水平均下降，但以孕激素不足为主，临床上主要采用诊断性刮宫术(诊刮术)，一方面达到止血目的，一方面明确内膜性质，同时加以补充孕激素治疗，如短效口服避孕药去氧孕烯炔雌醇片(妈富隆)，炔诺酮片(妇康片)等。孕激素可以对抗雌激素，使持续增生的子宫内膜转化为分泌期，使内膜萎缩，从而止血。或者使用药物作用于下丘脑，如文献报道小剂量米非司酮可用来治疗围绝经期功血，它是一种孕酮阻断剂，作用于下丘脑，既能抑制GnRH分泌而影响FSH、LH分泌，又能直接作用于垂体，抑制FSH、LH的释放，抑制卵泡发育和延迟排卵，加速卵巢残存卵泡的萎缩[16]。值得注意的是围绝经期功血的治疗应尽量避免使用较长疗程或较大剂量的雌激素，以降低乳癌、卵巢癌等激素相关性肿瘤的风险。在此年龄阶段的功血治疗中，中医辨证施治较有优势，既能补脾益肾止血，又可以改善围绝经期的多系统的伴随症状，有效地提高患者的生活质量。

4 展望

纵观功能性子宫出血分年龄阶段3期论治,主要从肝、脾、肾着手，青春期功血侧重补肾，育龄期功血侧重调肝，围绝经期功血侧重健脾。在各有侧重的前提下兼顾他脏，如青春期的部分功血患者情绪较急躁时可适当疏肝解郁；围绝经患者在补脾同时为减轻围绝经综合征症状，加强补肾也很重要。西医治疗该病目前常用的治疗方式有雌激素治疗、孕激素治疗、雌孕激素复合疗法。但是人为地加入性激素干预患者自身的激素水平，其长远的毒副作用还未经证实。所以，治疗功能失调性子宫出血，中西医结合疗法具有个体调节，灵活机变，安全有效等较多优势。

在症状期出血较多、时间较长时，可利用少量激素迅速止血；在血止后，利用中医中药，对不同年龄阶段功血患者进行辨证施治，达到“急则治其标，缓则治其本”的目的。因此，中西医结合治疗功血具有较好的前景。

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