经眶颅脑穿通伤4例报告

李劲松，王汉东，杭春华，潘云曦，刘开东，彭 岱，李 松，马 标，张 立，徐 鸣，陈穗华，石 尧

经眶颅脑穿通伤是一种特殊类型的脑外伤，有其自身的特点。本文总结了2009年10月～2013年2月我科收治4例经眶颅脑穿通伤的患者，复习相关文献，对这一特殊类型的外伤做一分析。

临床资料

病例1:患者男性，51岁，因骑行摩托车不慎摔倒，一树枝自眶下缘扎入颅内，有短暂昏迷，送入医院后清醒，8h后转入我院。查体:神志清楚，语言流畅，右眼眶下缘可见树枝残端，直径2cm，周围有血性液体渗出，左眼视力眼球运动正常，光反射正常，右眼睑肿胀明显，不能睁开，眼球被挤至眼眶右上方，无法观察瞳孔。头颅CT提示异物自眶下缘经眼球内侧穿透眶板，进入额叶底面，异物为极低密度影。术前各项准备完善后联合眼科行异物取出术。伤后17h行开颅术顺利取出异物，并吸除周围挫伤脑组织，取出残留异物，骨折眶板复位，用蘸有耳脑胶的明胶海绵在眼眶一侧封堵颅底。取出一长11cm、直径2cm的树枝，表面有黑色泥土。术后患者患侧动眼神经功能受损，不能睁眼，瞳孔较对侧大，光反射消失，但有光感，10d视力恢复致1m数指，半月后可睁眼。为防止脑脊液漏和颅内感染，术后第1天行腰穿持续引流，7d后拔除。未见脑脊液漏，拔管后2d出现1次高热，腰穿提示脑脊液细胞数为70×106/L，有感染的可能，加强抗炎和抗真菌治疗，1个月后恢复良好出院。

病例2:患者男性，47岁，在花生种植机上播种时，机器突然停止前行，患者因惯性跌倒，一金属棒自内眦穿入右侧眼眶进入颅内，伤后神志清楚，11h后经当地医院转入我院，来院后查体:意识清楚，语言流畅，右眼固定不能运动，视力存在，光反射存在，右侧三叉神经第一支感觉消失。头颅CT提示金属棒经眼眶内侧壁，通过眶下裂进入颞叶，紧贴海绵窦外侧壁。入院后立即联合眼科行开颅异物取出术，翼点入路，顺利取出一金属棒，长约9．5cm，直径0．8cm，有4个圆孔，并一根钢丝环。术后患者恢复好，未出现脑脊液漏和感染，右眼视力恢复，但外展受限，角膜反射消失。术后1月患者出现角膜炎、角膜溃疡，当时未及时治疗，3个月后出现眼球炎，遗憾地在当地医院摘除眼球。

病例3:男性，18岁，因骑摩托车冲入树丛中，导致树枝从眼眶插入颅内，当即昏迷，伤后16h送入我院，行头颅CT、CTA提示木质异物从眼眶上缘经眶上裂、海绵窦旁岩尖上方刺入小脑半球，未伤及颅内重要血管和脑干等。入院查体:昏迷，体温39°C，左侧眉弓皮肤可见2．5cm的挫裂伤，有粉红色液体流出，未见异物残端，左眼球固定，左瞳孔直径4mm，光反射消失，右侧直径2．5mm，运动正常，直接光反射正常。神经外科和眼科联合行异物取出去骨瓣减压术，手术过程顺利。术后发生眼眶伤口脑脊液渗漏、颅内感染。通过腰穿持续引流、抗感染等治疗后好转，神志于术后1周左右恢复清醒，1个月后感染控制出院，出院时左侧动眼神经功能丧失，行走稍不稳。伤后6个月患者出现脑积水，行腹腔分流术后改善。

病例4:男性，49岁，因制作玻璃器皿时，不慎低头时，有一尖头玻璃棒扎入右眼眶进入颅内，即到医院治疗，当地医院眼科试图拔除，拔除过程中玻璃棒断裂，遂转到我院。患者一般情况好，神志清楚，右眼运动好，瞳孔直接、间接对光反射正常，右上睑见3mm的皮肤裂伤。头颅CT提示玻璃棒位于眶外侧壁，经眶下裂进入颅中窝，长约5cm，直径5mm。经开颅手术顺利取出，术后患者恢复良好，右睑裂较对侧小，瞳孔光反射稍迟钝，1个月门诊复查恢复正常，未发生颅内感染、脑脊液漏等。

讨 论

经眶颅脑穿通伤是一种特殊类型的外伤，占整个穿通伤的24%，可引起脑挫裂伤、血肿形成、脑脓肿、脑膜炎、脑炎、脑脊液漏、假性动脉瘤、海绵窦漏、蛛网膜下腔出血、偏瘫、昏迷甚至死亡等并发症。由于眼眶的结构的特殊性，使这类外伤有其自身的特点［1］。

眼眶是一个四棱锥体，后方有眶上裂、眶下裂、视神经管等孔裂，与颅腔直接沟通，这些孔裂表面无骨性结构保护，亦无坚韧的膜结构被覆，表面只是结构疏松的脂肪组织，低速异物只需穿透皮肤，进入眶内后，在外力作用下容易滑向这些孔裂，无需引起骨折可以直接进入颅内，甚至仅有不明显的眼部皮肤损伤。这些异物不需较大的力量即可进入颅内，所以这类病人的特点之一，是虽然存在颅内异物，但因颅脑受的冲击力不大，损伤并不严重(在未伤及颅内血管、脑干等重要结构前提下)，被送到医院后多数神志清楚，颅脑损伤的症状不重，如本文报道的病例2、4，伤后无意识障碍，仅有异物挤压眼球的症状。Davis等［2］报道1例10岁女孩玩耍是细木棒自上睑插入眼眶进入颅内，就诊时患儿无意识改变等异常表现，甚至无头痛，1周后出现复视、头痛、低热等表现，头颅CT平扫未发现异常，经抗炎等治疗后临床症状消失，2周后患儿出现复视等症状，再次行头颅MRI发现颅内存在异物，为细小木棒，自眶上裂进入颅内止于中脑前方，后手术取出。另外，眶上壁、眶内、外侧壁骨质薄，不像颅盖骨需很大力量才能骨折或穿透，稍高速度的异物可使眶上壁、眶内、外侧壁骨折，随后进入脑内，伤及额叶、颞叶及其他结构。由于颅脑受到的冲击力不同，脑损伤的程度也不同，如本文病例1仅有短暂意识障碍，病例3昏迷程度较深。

特点之二，低速异物虽然冲击力不大，但眶上裂、眶下裂、视神经管后方紧邻重要神经血管结构，这些异物可伤及海绵窦、颈内动脉、脑干等重要结构，如果出现这类损伤后果严重。Arici等［3］认为穿通伤的死亡率为40%，主要死因是血管、脑干损伤和感染。如Huo等［4］报道1例男性酒醉后摔倒竹签从眼眶刺入颅内，导致颅内出血，引起死亡，Gopalakrislan和Indira［5］报道1例自行车把手上的塑料套经眼眶眶上裂插入中脑，当即死亡。

特点之三，虽然异物经过眼眶，但少有眼球破裂的报道。分析认为其主要原因是眶内有多量脂肪组织，使眼球有一定的活动度，在异物进入时眼球可以避让，眼球可不被损伤，本文4例均无眼球破裂等，且2例伤后视力存在。

穿通伤后颅内感染是一个引人关注的问题，影响患者的治疗和预后。作者复习相关文献发现感染的概率似乎低于人们的想象。Yusuf等［6］报道了22例火器伤，感染仅4例发生，为18%，Roberto等［7］认为火器造成的穿通伤主要因高速运动的子弹穿透颅腔时引起的高温，对脑组织造成严重影响，但另一方面使感染的发生率降低，这类损伤引起的感染多因碎骨片残留。Roger等［8］复习了38例颅内异物(除外枪弹伤)有5例感染并形成脓肿，发生率为13．2%，5例中有4例为木制品，如树枝、铅笔、筷子、竹签等。本文报道的2例树枝异物均发生了颅内感染，分析认为树枝等木质异物表面凹凸不平，可藏纳各种微生物，有些微生物长期生长于植物中，这些木质能提供细菌营养物质，与树枝一同进入脑内，滋生繁殖形成感染。异物滞留脑内的时间越长越易引起感染，尽快手术可减少感染的发生。金属、玻璃棒等异物表面光滑，无营养物质，形成感染的几率低。Roger复习的38例颅内异物病例中仅1例冰刀连同碎裂的颅骨进入颅内形成感染。

手术取出异物是必须的。作者认为手术的要点:(1)直视取出异物，可避免进一步脑组织的损伤，特别是对颅内血管等重要组织的保护。(2)清除残余的异物，本组有2例异物为树枝，这类木质异物可将木头碎片、泥土、树皮等带入，术中应彻底清除，如有可能将周围的挫伤脑组织一并吸除，可避免或降低以后感染的概率。(3)颅底修复，避免脑脊液漏，如术中无法严密修复，术后宜早期行腰大池外引流。因眶内脂肪有疏水性，异物进入后导致炎性反应，脑脊液漏的发生率低，本组4例，仅1例发生脑脊液漏，相关报道脑脊液漏的发生率亦低，Trubin等［8］在38例中仅发现2例脑脊液漏。

经眶颅脑穿通伤有其自身的特点，异物经眶进入颅内无需较大的外力或速度，病情轻重视异物是否损伤血管脑干等重要结构，可无症状，也可导致死亡，树枝等木质异物导致的感染概率较大。

［1］ Orszagh M，Zentner J，Pollab S，et al．Transorbital intracranial inpalment injuries by wooden foreign bodies:clinical，radiological and forensic aspects［J］．Forensic Sci Int，2009，192(1):47 － 55

［2］ Davis G，Holmes A，Klug G．Delayed presentation of tansorbital intracranial pen［J］．J Clin Neurosci，2000，7(2):545 － 548

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［4］ Huo S，Cui F，Ohno Y，et al．Fatal penetrating head injury by bamboo fragments［J］．Leg Med(Tokyo)，2013，15(2):99 － 102．

［5］ Gopalakrislan M，Indira D．Fatal penetrating orbitocerebral injury by bicycle brake handle［J］．India J Neurotrauma，2007，4(2):123 －124．

［6］ Yusuf I，Hakan K，Mehmet D，et al．The clinical，radiological and surgical characteristics of supratentorial penetrating craniocerebral injuries:a retrospective clinical study［J］．Tohoku J Exp Med，2003，201(1):36－64．

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［8］ Trubin RE，Maxwell DN，Langer PD，et al．Paterns of transorbital intracranial injury:a reviews and comparison of occult and non－occult cases［J］．Surg Ophthalmol，2006，51(5):449 －460．