糖尿病周围神经病变病证结合研究现状及思路探讨

孙朦朦，陈 惠，倪 青

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

糖尿病周围神经病变病证结合研究现状及思路探讨

孙朦朦，陈 惠，倪 青*

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

病证结合是目前中西医结合临床采用的主要诊疗模式，主要包括：中医辨病与辨证结合即传统的病证结合，西医辨病与中医辨证结合即现代的病证结合2种模式；西医对疾病的认识是以病理学内容为核心的疾病分类体系；中医证候是以病机为核心的疾病分类体系。病证结合的实质是将疾病概念体系与证候概念体系相结合总结疾病的发生、发展规律，以指导疾病防治。

病证结合；糖尿病周围神经病变；寒湿阻滞；痰瘀阻络

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是造成糖尿病患者足部溃疡及下肢截瘫的主要原因之一。病证结合是目前中西医结合临床采用的主要诊疗模式，主要包括：中医辨病与辨证结合即传统的病证结合，西医辨病与中医辨证结合即现代的病证结合2种模式。西医诊断糖尿病周围神经病变，中医再进行辨证论治，是中西医结合诊断治疗获得最大临床疗效的主要思路，是提高中医治疗糖尿病周围神经病变的关键。西医对疾病的认识是以病理学内容为核心的疾病分类体系，中医证候是以病机为核心的疾病分类体系。病证结合的实质是将疾病概念体系与证候概念体系相结合总结疾病的发生、发展规律，以指导疾病防治［1］。

1 DPN“病”与“证”的认识

1.1 西医对DPN的认识 DPN西医病名认识是排除性诊断，美国糖尿病协会关于DPN简单定义为“排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的症状或体征”［2］。糖尿病周围神经病变的临床表现多种多样，以下肢的损害更严重。多表现为四肢对称性的感觉或运动障碍。特点是感觉神经受累较早，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴感觉过敏、肢痛，夜间及寒冷季节加重。运动神经障碍的临床表现为后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪；早期腱反射亢进，后期减弱或消失，震动感减弱或消失，触觉和温度觉亦不同程度降低。

1.2 中医对DPN认识

1.2.1 中医对DPN“病”的认识 中医古文献中无DPN病名，从其临床表现来看多隶属于中医的“麻木”“痿证”“痹证”“不仁”等范畴。《秘传证治要诀》载：“三消久之，精血既亏，或目所见，或手足偏废如风疾，非风也。盖风者，内风是也。”《普济方》载：“消肾口干，眼涩阴痿，手足烦疼。”《古今医鉴·痹病》载：“夫痹者，手足痛而不仁也。由于脏腑内虚，而为风、寒、湿三气所袭，不能随时扩散流注经络而为痹。其为病也，寒多则掣痛，风多则引注，湿多则重痹。”体现了古人对DPN及早的认识。

1.2.2 中医对DPN“证”的认识 DPN中医“证”的认识目前还没有统一，笔者根据文献报道大致可分为寒湿阻滞型、痰瘀阻络型、气虚血瘀型、肝肾亏虚型4个证型［3－5］。

2 DPN病证结合诊断

目前国内外尚没有对DPN统一的诊断方法和诊断标准，不同的检测方法检测结果差异较大。各种检测方法各有优劣，因此选择合适的检测方法对于DPN的诊断具有很大的价值。简易感觉检查方法（EST）主要包括10g尼龙丝压力觉检查、40g针头刺痛觉检查、温度觉检查、128 Hz音叉、振动感觉阈值检查等，对于亚临床期或临床早期有髓鞘或无髓鞘小神经纤维损害的特异性强；神经传导速度（NCV）是一种客观的、定量的、可靠的检测DPN的方法，包括感觉传导速度（SCV）和运动传导速度（MCV），许多文献研究［6－8］认可推荐应用NCV来确诊DPN，NCV对于有髓鞘或无髓鞘的大神经纤维的特异性强、准确度高，常作为评价其他检测方法是否有效的“金标准”；多伦多临床评分系统（TCSS）该系统包括神经症状评分、神经反射评分及感觉功能检查评分3个领域，TCSS检测简单，全面（包括症状和体征），无痛苦，但其无客观量化的指标；密西根神经病变筛查量表（MNSI）包括15个问题，由患者自己完成的症状问卷和一分简单的由医生完成的足部体检量表组成，其问卷主观性太强，忽略了无症状性糖尿病周围神经病变。目前中医诊断DPN则主要以明确消渴病史，有肢体麻木、挛急疼痛、肌肉的无力或萎缩等症状，震动觉、压力觉、痛觉、温度觉缺失以及跟腱反射减弱或消失等体征，对于没有明显症状和体征的DPN病人容易遗漏。消渴病病人有DPN的症状和体征，且结合西医神经传导速度检查，可以增加DPN的检出率，实现西医指标与中医症状体征相结合，宏观与微观的相结合。

3 DPN病证结合治疗

目前临床诊疗方案主要2种类型，一是采用中医辨证论治或针对主要病机的固定方药治疗；二是采用西医常规治疗联合中医辨证论治或针对主要病机的固定方药治疗。针对西医明确诊断DPN，在服用西医对因、对症的治疗后，配合中医辨证论治，既能减少西药的服药量，又能增效解毒，比单纯的用西药或中药效果更好。但目前DPN中医临床治疗中缺乏高级别临床证据的支持，因此形成高级别临床证据支持的诊疗方案已刻不容缓。中医认为“异病”能“同证”，但“同证”中还存在能体现疾病自身特征的“异”。因此，在西医诊断疾病的前提下，建立相应的证的诊断标准，不仅考虑了病的特异性，且体现了辨证的灵活性，是对中医学“异病同证”和“同病异证”理论进一步深化了的个体化诊疗思想的体现。

4 DPN病证结合疗效评价

DPN患者从血糖控制目标的确立到周围神经病变疾病，从糖尿病周围神经病变到糖尿病足以及死亡等终点事件的疗效评价体系，现代医学对其确立经历了一个漫长的过程。由于中西医理论以及治疗手段的差异，中医药治疗DPN的疗效难以得到国际上的广泛认可。中医疗效评价体系的确立既要符合国际公认的疾病疗效评价标准，同时也要体现诸如中医的特色与优势，诸如整体预防，延缓并发症的发生，缓解临床症状，提高患者的心理适应能力，改善患者生活质量等［1］。目前DPN中医疗效评价标准存在的主要问题包括：尚不存在国内外广泛的可行标准；尚无统一的辨证分型及诊断标准；尚无完全体现中医药的特色等。因此研究并完善DPN的中医疗效评价标准迫在眉捷。

有学者［9］认为，一个具有较强科学价值的中医药临床疗效评价标准应包括以下条件：一是对于病的公认常规疗效评定标准；二是构成证候的若干指标变化的评定标准；三是生存质量的评定标准。除了上述评价标准外，患者的自觉症状、治疗满意度的评价标准和卫生经济学的评价标准值得重视。

在病证结合模式下DPN中医临床疗效评价标准应该在“金标准”的基础上，进行病和中医证的分析，进行客观疗效评价。一方面要借鉴常规西医“病”的疗效评价体系，如病死率、截肢率等；另一方面更应注重体现中医药自身的特点和优势，建立包括证候评定量表、生活质量量表、重要临床事件等在内的综合的临床疗效系统评价方法。国际上公认的量表在一定程度上体现中医优势，如生活质量量表和患者报告的结局指标量表（PRO量表），用“共同的语言”与西医同行交流。病证结合模式将有利于建立突出中医特色综合全面系统的DPN中医临床疗效评价标准。

5 结语

“病证结合”是中西医结合极佳的诊疗模式，也是治疗DPN极佳诊疗模式，与此同时我们面临着各种困难，只有克服这些阻力和困难，才能进一步发挥病证结合诊疗模式的优势，提高临床医疗技术水平。

［1］李建生．病证结合模式临床研究与应用的若干问题思考［J］．中国中西医结合杂志，2011，31（10）：1302－1304．

［2］谢云，冯凭，Boulton A J，等．美国糖尿病协会关于糖尿病神经病变的诊断和治疗指南［J］．国际内分泌代谢杂志，2009，29（6）：427－432．

［3］吕贵德．糖尿病周围神经病变临证浅识［J］．实用中医内科杂志，2008，22（1）：40－42．

［4］倪青．起病隐匿易漏诊误诊辨证施治宜标本兼顾：治疗糖尿病周围神经病变经验［J］．辽宁中医杂志，2001，28（8）：451－452．

［5］王明选，钟家芳，董萍．张发荣教授治疗糖尿病周围神经病变经验介绍［J］．新中医，2008，40（2）：14－15．

［6］Olaleye D，Perkins BA，Bril V．Evaluation of three screening tests and a risk assessmentmodel for diagnosing peripheral neuropathy in the diabetes clinic［J］．Diabetes Research and Clinical Practice，2001，54（2）：115－128．

［7］蒋泽，王军，朱晓晖，等．三种简易检查方法在糖尿病周围神经病变诊断中的价值［J］．中国老年学杂志，2010，30（6）：735－736．

［8］李力，刘芳．多种物理检查方法对糖尿病周围神经病变早期诊断价值的评估［J］．湖南中医药大学学报，2011，31（10）：31－33．

［9］谢雁鸣，王永炎，朴海垠．构建中医软指标疗效评价模式的初步探索［J］．中国中西医结合杂志，2007，27（6）：560－564．

R255.4

B

1007－4813（2013）02－0240－02

2012－11－29）

北京市科技计划重大项目（研发攻关类）基金项目（编号：D08050703020802）。

孙朦朦（1988－），女，硕士研究生。研究方向：病证结合研究糖尿病周围神经病变规律探讨。

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倪 青，主任医师，硕士研究生导师，Tel：13701253942。